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2月12日，一份由北京市多個部門聯(lián)合印發(fā)的《北京市支持商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》（以下簡稱《若干措施》）出現(xiàn)在北京市醫(yī)保局官網(wǎng)首頁。

政策背景

數(shù)據(jù)是健康保險創(chuàng)新的關(guān)鍵生產(chǎn)要素

在現(xiàn)代健康保險尤其是商業(yè)健康險的發(fā)展中，精準(zhǔn)的產(chǎn)品設(shè)計、合理的定價模型、有效的風(fēng)險控制和個性化的健康管理服務(wù)，都高度依賴于真實、完整、動態(tài)的醫(yī)療健康數(shù)據(jù)。

然而長期以來，我國醫(yī)療數(shù)據(jù)“孤島化、碎片化、封閉化”問題突出，保險公司難以合法合規(guī)獲取高質(zhì)量臨床與醫(yī)保數(shù)據(jù)，導(dǎo)致產(chǎn)品同質(zhì)化嚴(yán)重、核保粗放、賠付率高企，制約了行業(yè)可持續(xù)發(fā)展。

《若干措施》首次系統(tǒng)性提出推進醫(yī)療數(shù)據(jù)在商業(yè)健康保險領(lǐng)域的安全有序開發(fā)利用，標(biāo)志著北京在全國率先邁出“破冰一步”，推動醫(yī)療數(shù)據(jù)從“沉睡資源”向“戰(zhàn)略資產(chǎn)”轉(zhuǎn)變。

核心舉措

構(gòu)建“可用、可信、可控”的醫(yī)療數(shù)據(jù)賦能機制

（一）明確數(shù)據(jù)共享范圍與路徑（第一條第（一）款）

原文要點： “探索建立醫(yī)療費用、健康體檢、影像檢查等數(shù)據(jù)共享機制，進一步明確共享數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、類型、路徑等，為保險產(chǎn)品設(shè)計和精算等提供數(shù)據(jù)支撐。”

?? 解讀：

1. 共享數(shù)據(jù)類型豐富：

• 醫(yī)療費用數(shù)據(jù)：可用于疾病成本分析、賠付預(yù)測；
• 健康體檢數(shù)據(jù)：用于慢病風(fēng)險評估、干預(yù)型保險開發(fā)；
• 影像檢查數(shù)據(jù)（脫敏后）：輔助AI模型訓(xùn)練，提升早期疾病識別能力。

2. 強調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)：

• 要求統(tǒng)一數(shù)據(jù)格式、編碼體系（如ICD疾病分類）、傳輸接口，確保跨系統(tǒng)互通互認(rèn)。
• 為未來建設(shè)“北京市醫(yī)療健康數(shù)據(jù)資源目錄”奠定基礎(chǔ)。

3. 設(shè)定清晰路徑導(dǎo)向：

• 數(shù)據(jù)不直接開放原始記錄，而是通過“授權(quán)調(diào)用、接口對接、沙箱環(huán)境”等方式實現(xiàn)有限訪問。

? 意義：打破醫(yī)院、醫(yī)保、商保之間的信息壁壘，形成“數(shù)據(jù)流動—產(chǎn)品創(chuàng)新—服務(wù)優(yōu)化”的正向循環(huán)。

（二）鼓勵醫(yī)藥企業(yè)向保險公司授權(quán)臨床數(shù)據(jù)（第一條第（一）款延伸）

原文要點： “鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)依法依規(guī)授權(quán)商業(yè)保險公司使用創(chuàng)新藥械的適應(yīng)癥范圍、臨床試驗數(shù)據(jù)等信息?！?/span>

?? 解讀：

• 創(chuàng)新藥研發(fā)周期長、投入大、上市后市場接受度不確定。若能將真實世界療效數(shù)據(jù)、患者用藥反饋、不良反應(yīng)監(jiān)測結(jié)果等共享給保險公司，有助于：

• 設(shè)計“按療效付費”“無效退款”類創(chuàng)新型保險產(chǎn)品；
• 支持開展“創(chuàng)新藥專項保障計劃”；
• 提升患者用藥可及性與支付意愿。

• 授權(quán)機制需遵循《個人信息保護法》《數(shù)據(jù)安全法》《人類遺傳資源管理條例》等法規(guī)，落實“知情同意+去標(biāo)識化+最小必要”原則。

?? 典型場景示例： 某基因治療藥物年費用超百萬元，保險公司基于藥企提供的Ⅲ期臨床數(shù)據(jù)與真實世界隨訪資料，開發(fā)“一次性給付型罕見病保險”，實現(xiàn)“患者敢用、企業(yè)回本、保險可控”。

（三）推動醫(yī)保智能審核規(guī)則應(yīng)用于商保賠付（第十五條）

原文要點： “依托醫(yī)保全流程大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系，探索將醫(yī)保智能審核規(guī)則應(yīng)用于商保賠付流程?！?/span>

?? 解讀：

• 北京市已建成全國領(lǐng)先的醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)控系統(tǒng)，涵蓋6000+條審核規(guī)則（如重復(fù)開藥、超量配藥、不合理診療等），日均篩查數(shù)百萬條結(jié)算數(shù)據(jù)。
• 將這些規(guī)則遷移至商業(yè)保險領(lǐng)域，可幫助保險公司：
• 自動識別欺詐理賠行為；
• 減少人工審核成本；
• 提升理賠準(zhǔn)確性與效率。

?? 實現(xiàn)方式建議： 建立“醫(yī)保規(guī)則引擎輸出接口”，經(jīng)脫敏處理后供參與“一站式結(jié)算”的商保公司調(diào)用，形成“醫(yī)保守底線、商保提服務(wù)”的協(xié)同治理格局。

（四）強化全過程數(shù)據(jù)安全防護（第十三條）

原文要點： “加強數(shù)據(jù)共享利用全過程安全防護及運行監(jiān)督，完善應(yīng)急響應(yīng)與數(shù)據(jù)預(yù)警機制?！?/span>

?? 解讀：

這是政策的“安全底線條款”。數(shù)據(jù)開發(fā)利用的前提是絕對保障公民隱私與系統(tǒng)安全。

關(guān)鍵要求包括：

?? 特別提醒：任何單位不得以“數(shù)據(jù)合作”名義變相買賣患者信息或進行精準(zhǔn)營銷。

典型應(yīng)用場景

醫(yī)療數(shù)據(jù)如何賦能商保創(chuàng)新？

挑戰(zhàn)與應(yīng)對建議

盡管政策方向明確，但在實際落地過程中仍面臨多重挑戰(zhàn)：

沒有數(shù)據(jù)的保險是盲目的

沒有保險的數(shù)據(jù)是沉默的

《若干措施》以醫(yī)療數(shù)據(jù)開發(fā)利用為突破口，不僅為商業(yè)健康保險注入新動能，也為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革、促進健康產(chǎn)業(yè)升級提供了全新路徑。這是一次制度創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新與服務(wù)模式創(chuàng)新的深度融合，彰顯了首都北京在國家治理體系現(xiàn)代化中的先行示范作用。

下一步，應(yīng)加快出臺配套實施細(xì)則，選擇有條件的區(qū)域和機構(gòu)開展試點，讓醫(yī)療數(shù)據(jù)真正“活起來、動起來、用起來”，更好地服務(wù)于人民健康、產(chǎn)業(yè)發(fā)展與社會治理大局。

關(guān)于印發(fā)《北京市支持商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》的通知

各有關(guān)單位：

經(jīng)市政府同意，現(xiàn)將《北京市支持商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》印發(fā)給你們，請認(rèn)真執(zhí)行。

北京市醫(yī)療保障局 

國家金融監(jiān)督管理總局北京監(jiān)管局

中共北京市委金融委員會辦公室 

北京市政務(wù)服務(wù)和數(shù)據(jù)管理局

北京市衛(wèi)生健康委員會

北京市市場監(jiān)督管理局

北京市科學(xué)技術(shù)委員會中關(guān)村科技園區(qū)管理委員會

（北京市科學(xué)技術(shù)委員會代章） 

北京市經(jīng)濟和信息化局

北京市西城區(qū)人民政府

2026年2月11日

北京市支持商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的若干措施

為深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號）、《國家金融監(jiān)督管理總局關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（金發(fā)〔2025〕34號），完善多層次醫(yī)療保障體系，支持商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化保障需求，特制定以下措施。

一、加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新供給

（一）推進醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)開發(fā)利用。在確保數(shù)據(jù)安全、合法合規(guī)前提下，探索建立醫(yī)療費用、健康體檢、影像檢查等數(shù)據(jù)共享機制，進一步明確共享數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、類型、路徑等，為保險產(chǎn)品設(shè)計和精算等提供數(shù)據(jù)支撐。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)及時將創(chuàng)新藥械適配的疾病及適應(yīng)癥范圍、臨床試驗數(shù)據(jù)等信息，依法依規(guī)授權(quán)商業(yè)保險公司使用，為產(chǎn)品定價和風(fēng)險控制等提供參考。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市政務(wù)和數(shù)據(jù)局）

（二）支持商業(yè)保險產(chǎn)品創(chuàng)新。支持商業(yè)保險公司探索開發(fā)疾病預(yù)測與干預(yù)保險，提供心腦血管疾病險、罕見病險等特定疾病險或創(chuàng)新藥險等特定藥品險以及覆蓋創(chuàng)新醫(yī)藥的研發(fā)險、臨床責(zé)任險等創(chuàng)新保險產(chǎn)品。鼓勵開發(fā)團體健康保險產(chǎn)品，支持發(fā)展商業(yè)護理保險和失能收入損失保險，支持符合條件的商業(yè)保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適合外籍來華人員需求的醫(yī)療保險產(chǎn)品，理順投保、理賠流程，豐富健康管理服務(wù)。鼓勵開發(fā)商業(yè)健康險特色模型，推動人工智能技術(shù)在保險產(chǎn)品設(shè)計、風(fēng)險控制等環(huán)節(jié)應(yīng)用。（責(zé)任單位：北京金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局）

（三）推進北京普惠健康保更好發(fā)展。持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品保障水平和權(quán)益服務(wù)，動態(tài)調(diào)整特藥清單，加強對創(chuàng)新藥械的保障支持。探索完善產(chǎn)品銷售機制，更好發(fā)揮普惠型商業(yè)健康保險補充保障功能。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦）

二、深化商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新

（四）搭建協(xié)同發(fā)展平臺。推動建立商業(yè)保險公司與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)溝通機制，促進創(chuàng)新藥械產(chǎn)品等信息共享與需求對接，積極引導(dǎo)商業(yè)保險公司將價格合理的創(chuàng)新藥械及基本醫(yī)保目錄外的腫瘤、細(xì)胞基因治療、罕見病相關(guān)高值藥械、高額診療項目等納入保障范圍，提高重大疾病保障能力。鼓勵和引導(dǎo)保險行業(yè)針對相關(guān)險種組成共保體，探索建立創(chuàng)新醫(yī)藥風(fēng)險調(diào)節(jié)機制，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市科委中關(guān)村管委會、市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局、市經(jīng)濟和信息化局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦）

（五）推動創(chuàng)新藥械支付模式創(chuàng)新。完善商保創(chuàng)新藥遴選與準(zhǔn)入機制，探索通過企業(yè)申報和專家評審相結(jié)合的方式，推動商業(yè)保險公司與醫(yī)藥企業(yè)開展協(xié)商定價，加速商保創(chuàng)新藥目錄落地實施。鼓勵商業(yè)保險公司和醫(yī)藥企業(yè)探索按療效付費、分期支付等多元支付模式。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦）

（六）鼓勵擴大創(chuàng)新藥械投資規(guī)模。鼓勵商業(yè)保險公司按照市場化原則，通過創(chuàng)業(yè)投資基金、股權(quán)投資基金等多種方式加大對創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)金融支持，鼓勵投早投小投長期，促進創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦、北京證監(jiān)局、市科委中關(guān)村管委會、市經(jīng)濟和信息化局）

（七）支持創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用。支持商保創(chuàng)新藥通過綠色通道快速掛網(wǎng)，不計入基本醫(yī)保自費率指標(biāo)和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍。不得以醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比等為由影響商保創(chuàng)新藥配備使用。商保創(chuàng)新藥可不受“一品兩規(guī)”限制，探索通過“雙通道”機制在定點醫(yī)療機構(gòu)或協(xié)議藥店保障供應(yīng)。對符合條件的新藥新技術(shù)費用，不計入DRG病組支付標(biāo)準(zhǔn)，單獨支付；商保創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病組付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委）

三、提升商業(yè)健康保險服務(wù)能力

（八）研究放寬醫(yī)保個人賬戶使用范圍。研究參保職工可使用醫(yī)保個人賬戶資金為本人及家庭成員購買符合條件的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。鼓勵用人單位利用補充醫(yī)療保險等優(yōu)惠政策（補充醫(yī)療保險費的提取額在本用人單位上一年職工工資總額4%以內(nèi)部分從成本中列支），購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

（九）拓寬商業(yè)健康保險服務(wù)人群。鼓勵商業(yè)保險公司按照風(fēng)險可控、商業(yè)可持續(xù)的原則，適當(dāng)放寬投保條件，將老年人、患病人群、慢病人群等納入保障范圍，更好滿足“一老一小”、既往癥等不同群體的健康保障需求。支持商業(yè)保險公司提供更加靈活、實惠、便利的健康保險產(chǎn)品，加大對新市民、新業(yè)態(tài)等群體的保障力度。（責(zé)任單位：北京金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局）

（十）優(yōu)化商業(yè)健康保險服務(wù)體驗。研究利用醫(yī)保和第三方信息平臺等多種渠道，提供政策宣傳、產(chǎn)品供需對接、線上投保、訂單管理、權(quán)益查詢和理賠服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、體檢機構(gòu)、康復(fù)護理機構(gòu)等合作，提供健康體檢、疾病預(yù)防、慢病管理等綜合服務(wù)，發(fā)揮健康管理風(fēng)險減量作用。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦）

（十一）拓展商業(yè)健康保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托現(xiàn)有醫(yī)保管理優(yōu)勢，支持商業(yè)保險公司與各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)開展深度合作與高效對接，進一步擴大和優(yōu)化商業(yè)健康保險服務(wù)覆蓋網(wǎng)絡(luò)，有效降低商業(yè)保險公司與不同醫(yī)療機構(gòu)的對接與運營成本，提升服務(wù)可及性與便利性。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局）

四、優(yōu)化商業(yè)健康保險結(jié)算模式

（十二）建立便捷高效結(jié)算機制。結(jié)合商業(yè)保險業(yè)務(wù)實際、技術(shù)支撐能力及不同保險產(chǎn)品特性，科學(xué)選擇安全高效技術(shù)路線，推動醫(yī)保商?！耙徽臼健苯Y(jié)算，幫助自愿參與該機制運行的商業(yè)保險公司降低運營管理成本，提升理賠效率。支持西城區(qū)“醫(yī)保+商保”清分結(jié)算中心建設(shè)，推進央地醫(yī)保與商保同步清分聯(lián)動，形成示范效應(yīng)。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市政務(wù)和數(shù)據(jù)局、西城區(qū)政府）

（十三）強化數(shù)據(jù)安全防護。加強數(shù)據(jù)共享利用全過程安全防護及運行監(jiān)督，完善應(yīng)急響應(yīng)與數(shù)據(jù)預(yù)警機制，筑牢數(shù)據(jù)安全風(fēng)險防線，切實保護參保人個人信息及資金安全，確保數(shù)據(jù)合法合規(guī)共享使用。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委、西城區(qū)政府）

五、加強商業(yè)健康保險協(xié)同監(jiān)管

（十四）加強消費者權(quán)益保護。有效發(fā)揮北京金融聯(lián)調(diào)委作用，健全商業(yè)健康保險理賠糾紛裁決機制，多方協(xié)同推進糾紛化解，提高保險滿意度。督促商業(yè)保險公司加強產(chǎn)品適當(dāng)性管理，將適當(dāng)?shù)漠a(chǎn)品通過適當(dāng)?shù)那冷N售或者提供給適當(dāng)?shù)目蛻?，提升保險服務(wù)質(zhì)效。（責(zé)任單位：北京金融監(jiān)管局）

（十五）強化商業(yè)健康保險監(jiān)管。加強商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)合規(guī)監(jiān)管，強化日常跟蹤監(jiān)測，嚴(yán)肅查處違規(guī)行為，規(guī)范市場秩序。借助市、區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)保服務(wù)體系，協(xié)同開展商保產(chǎn)品糾紛處理；依托醫(yī)保全流程大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系，探索將醫(yī)保智能審核規(guī)則應(yīng)用于商保賠付流程，提升欺詐騙保識別能力。（責(zé)任單位：北京金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局）

（十六）健全商業(yè)健康保險統(tǒng)計監(jiān)測機制。建立健全商業(yè)健康保險統(tǒng)計監(jiān)測體系，根據(jù)醫(yī)療、疾病等不同產(chǎn)品的經(jīng)營邏輯，實施分類監(jiān)測。定期跟蹤分析各類險種的賠付支出、成本費用、利潤水平等關(guān)鍵指標(biāo)，動態(tài)掌握市場運行情況，督促引導(dǎo)商業(yè)保險公司堅持保障本源，加強產(chǎn)品創(chuàng)新與成本管控，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。（責(zé)任單位：北京金融監(jiān)管局、市委金融辦、市醫(yī)保局）

六、強化組織保障

（十七）加強組織協(xié)調(diào)。建立健全跨部門協(xié)同工作機制，形成部門合力，統(tǒng)籌推進商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展。更好發(fā)揮各行業(yè)領(lǐng)域促進多層次醫(yī)療保障有序銜接作用，做好數(shù)據(jù)對接支持、創(chuàng)新醫(yī)藥協(xié)同等協(xié)調(diào)配合，壓實部門責(zé)任，保障各項任務(wù)落到實處。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦、市衛(wèi)生健康委等相關(guān)單位）

（十八）強化宣傳引導(dǎo)。依托政府門戶網(wǎng)站、政務(wù)新媒體以及醫(yī)療機構(gòu)、金融機構(gòu)、營業(yè)網(wǎng)點等多種渠道，廣泛開展宣傳推廣。聚焦老年人、新市民、特藥需求人員等重點群體，加強典型理賠案例宣傳，提升政策知曉度和吸引力，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險的風(fēng)險保障功能。（責(zé)任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦、市委宣傳部）

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