2月12日，北京市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局等多部門聯(lián)合印發(fā)《北京市支持商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的若干措施》。
主要內(nèi)容包括：
一是加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新供給。包括在確保數(shù)據(jù)安全合規(guī)前提下推進醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)開發(fā)利用、支持商業(yè)保險產(chǎn)品創(chuàng)新等措施。
二是深化商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新。包括搭建協(xié)同發(fā)展平臺、推動創(chuàng)新藥械支付模式創(chuàng)新等措施。
三是提升商業(yè)健康保險服務(wù)能力。
四是優(yōu)化商業(yè)健康保險結(jié)算模式。包括建立便捷高效結(jié)算機制、強化數(shù)據(jù)安全防護等措施。
五是加強商業(yè)健康保險協(xié)同監(jiān)管。包括加強消費者權(quán)益保護、強化商業(yè)健康保險監(jiān)管等措施。
六是強化組織保障。包括加強組織協(xié)調(diào)與強化宣傳引導(dǎo)等措施。
北京市支持商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展的若干措施
為深入貫徹落實《中共中央 國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》、《國家醫(yī)保局 國家衛(wèi)生健康委關(guān)于印發(fā)〈支持創(chuàng)新藥高質(zhì)量發(fā)展的若干措施〉的通知》（醫(yī)保發(fā)〔2025〕16號）、《國家金融監(jiān)督管理總局關(guān)于推動健康保險高質(zhì)量發(fā)展的指導(dǎo)意見》（金發(fā)〔2025〕34號），完善多層次醫(yī)療保障體系，支持商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展，更好滿足人民群眾多元化保障需求，特制定以下措施。
一、加強商業(yè)健康保險產(chǎn)品創(chuàng)新供給
（一）推進醫(yī)保醫(yī)療數(shù)據(jù)開發(fā)利用。在確保數(shù)據(jù)安全、合法合規(guī)前提下，探索建立醫(yī)療費用、健康體檢、影像檢查等數(shù)據(jù)共享機制，進一步明確共享數(shù)據(jù)標準、類型、路徑等，為保險產(chǎn)品設(shè)計和精算等提供數(shù)據(jù)支撐。鼓勵醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)藥企業(yè)及時將創(chuàng)新藥械適配的疾病及適應(yīng)癥范圍、臨床試驗數(shù)據(jù)等信息，依法依規(guī)授權(quán)商業(yè)保險公司使用，為產(chǎn)品定價和風險控制等提供參考。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、市政務(wù)和數(shù)據(jù)局）
（二）支持商業(yè)保險產(chǎn)品創(chuàng)新。支持商業(yè)保險公司探索開發(fā)疾病預(yù)測與干預(yù)保險，提供心腦血管疾病險、罕見病險等特定疾病險或創(chuàng)新藥險等特定藥品險以及覆蓋創(chuàng)新醫(yī)藥的研發(fā)險、臨床責任險等創(chuàng)新保險產(chǎn)品。鼓勵開發(fā)團體健康保險產(chǎn)品，支持發(fā)展商業(yè)護理保險和失能收入損失保險，支持符合條件的商業(yè)保險公司開展分紅型長期健康保險業(yè)務(wù)。鼓勵商業(yè)保險公司開發(fā)適合外籍來華人員需求的醫(yī)療保險產(chǎn)品，理順投保、理賠流程，豐富健康管理服務(wù)。鼓勵開發(fā)商業(yè)健康險特色模型，推動人工智能技術(shù)在保險產(chǎn)品設(shè)計、風險控制等環(huán)節(jié)應(yīng)用。（責任單位：北京金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局）
（三）推進北京普惠健康保更好發(fā)展。持續(xù)優(yōu)化產(chǎn)品保障水平和權(quán)益服務(wù)，動態(tài)調(diào)整特藥清單，加強對創(chuàng)新藥械的保障支持。探索完善產(chǎn)品銷售機制，更好發(fā)揮普惠型商業(yè)健康保險補充保障功能。（責任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦）
二、深化商業(yè)健康保險與醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)協(xié)同創(chuàng)新
（四）搭建協(xié)同發(fā)展平臺。推動建立商業(yè)保險公司與創(chuàng)新醫(yī)藥企業(yè)溝通機制，促進創(chuàng)新藥械產(chǎn)品等信息共享與需求對接，積極引導(dǎo)商業(yè)保險公司將價格合理的創(chuàng)新藥械及基本醫(yī)保目錄外的腫瘤、細胞基因治療、罕見病相關(guān)高值藥械、高額診療項目等納入保障范圍，提高重大疾病保障能力。鼓勵和引導(dǎo)保險行業(yè)針對相關(guān)險種組成共保體，探索建立創(chuàng)新醫(yī)藥風險調(diào)節(jié)機制，助力醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)發(fā)展。（責任單位：市醫(yī)保局、市科委中關(guān)村管委會、市衛(wèi)生健康委、市藥監(jiān)局、市經(jīng)濟和信息化局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦）
（五）推動創(chuàng)新藥械支付模式創(chuàng)新。完善商保創(chuàng)新藥遴選與準入機制，探索通過企業(yè)申報和專家評審相結(jié)合的方式，推動商業(yè)保險公司與醫(yī)藥企業(yè)開展協(xié)商定價，加速商保創(chuàng)新藥目錄落地實施。鼓勵商業(yè)保險公司和醫(yī)藥企業(yè)探索按療效付費、分期支付等多元支付模式。（責任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦）
（六）鼓勵擴大創(chuàng)新藥械投資規(guī)模。鼓勵商業(yè)保險公司按照市場化原則，通過創(chuàng)業(yè)投資基金、股權(quán)投資基金等多種方式加大對創(chuàng)新醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)金融支持，鼓勵投早投小投長期，促進創(chuàng)新產(chǎn)業(yè)發(fā)展。（責任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦、北京證監(jiān)局、市科委中關(guān)村管委會、市經(jīng)濟和信息化局）
（七）支持創(chuàng)新藥械臨床應(yīng)用。支持商保創(chuàng)新藥通過綠色通道快速掛網(wǎng)，不計入基本醫(yī)保自費率指標和集采中選可替代品種監(jiān)測范圍。不得以醫(yī)療機構(gòu)用藥目錄數(shù)量、藥占比等為由影響商保創(chuàng)新藥配備使用。商保創(chuàng)新藥可不受“一品兩規(guī)”限制，探索通過“雙通道”機制在定點醫(yī)療機構(gòu)或協(xié)議藥店保障供應(yīng)。對符合條件的新藥新技術(shù)費用，不計入DRG病組支付標準，單獨支付；商保創(chuàng)新藥應(yīng)用病例可不納入醫(yī)保按病組付費范圍，經(jīng)審核評議程序后支付。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委）
三、提升商業(yè)健康保險服務(wù)能力
（八）研究放寬醫(yī)保個人賬戶使用范圍。研究參保職工可使用醫(yī)保個人賬戶資金為本人及家庭成員購買符合條件的商業(yè)健康保險產(chǎn)品。鼓勵用人單位利用補充醫(yī)療保險等優(yōu)惠政策（補充醫(yī)療保險費的提取額在本用人單位上一年職工工資總額4%以內(nèi)部分從成本中列支），購買商業(yè)補充醫(yī)療保險。（責任單位：市醫(yī)保局）
（九）拓寬商業(yè)健康保險服務(wù)人群。鼓勵商業(yè)保險公司按照風險可控、商業(yè)可持續(xù)的原則，適當放寬投保條件，將老年人、患病人群、慢病人群等納入保障范圍，更好滿足“一老一小”、既往癥等不同群體的健康保障需求。支持商業(yè)保險公司提供更加靈活、實惠、便利的健康保險產(chǎn)品，加大對新市民、新業(yè)態(tài)等群體的保障力度。（責任單位：北京金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局）
（十）優(yōu)化商業(yè)健康保險服務(wù)體驗。研究利用醫(yī)保和第三方信息平臺等多種渠道，提供政策宣傳、產(chǎn)品供需對接、線上投保、訂單管理、權(quán)益查詢和理賠服務(wù)。鼓勵商業(yè)保險公司與醫(yī)療機構(gòu)、體檢機構(gòu)、康復(fù)護理機構(gòu)等合作，提供健康體檢、疾病預(yù)防、慢病管理等綜合服務(wù)，發(fā)揮健康管理風險減量作用。（責任單位：市醫(yī)保局、市衛(wèi)生健康委、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦）
（十一）拓展商業(yè)健康保險服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。依托現(xiàn)有醫(yī)保管理優(yōu)勢，支持商業(yè)保險公司與各級各類定點醫(yī)療機構(gòu)開展深度合作與高效對接，進一步擴大和優(yōu)化商業(yè)健康保險服務(wù)覆蓋網(wǎng)絡(luò)，有效降低商業(yè)保險公司與不同醫(yī)療機構(gòu)的對接與運營成本，提升服務(wù)可及性與便利性。（責任單位：市醫(yī)保局）
四、優(yōu)化商業(yè)健康保險結(jié)算模式
（十二）建立便捷高效結(jié)算機制。結(jié)合商業(yè)保險業(yè)務(wù)實際、技術(shù)支撐能力及不同保險產(chǎn)品特性，科學(xué)選擇安全高效技術(shù)路線，推動醫(yī)保商?！耙徽臼健苯Y(jié)算，幫助自愿參與該機制運行的商業(yè)保險公司降低運營管理成本，提升理賠效率。支持西城區(qū)“醫(yī)保+商?！鼻宸纸Y(jié)算中心建設(shè)，推進央地醫(yī)保與商保同步清分聯(lián)動，形成示范效應(yīng)。（責任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市政務(wù)和數(shù)據(jù)局、西城區(qū)政府）
（十三）強化數(shù)據(jù)安全防護。加強數(shù)據(jù)共享利用全過程安全防護及運行監(jiān)督，完善應(yīng)急響應(yīng)與數(shù)據(jù)預(yù)警機制，筑牢數(shù)據(jù)安全風險防線，切實保護參保人個人信息及資金安全，確保數(shù)據(jù)合法合規(guī)共享使用。（責任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市衛(wèi)生健康委、西城區(qū)政府）
五、加強商業(yè)健康保險協(xié)同監(jiān)管
（十四）加強消費者權(quán)益保護。有效發(fā)揮北京金融聯(lián)調(diào)委作用，健全商業(yè)健康保險理賠糾紛裁決機制，多方協(xié)同推進糾紛化解，提高保險滿意度。督促商業(yè)保險公司加強產(chǎn)品適當性管理，將適當?shù)漠a(chǎn)品通過適當?shù)那冷N售或者提供給適當?shù)目蛻?，提升保險服務(wù)質(zhì)效。（責任單位：北京金融監(jiān)管局）
（十五）強化商業(yè)健康保險監(jiān)管。加強商業(yè)健康保險業(yè)務(wù)合規(guī)監(jiān)管，強化日常跟蹤監(jiān)測，嚴肅查處違規(guī)行為，規(guī)范市場秩序。借助市、區(qū)、醫(yī)療機構(gòu)三級醫(yī)保服務(wù)體系，協(xié)同開展商保產(chǎn)品糾紛處理；依托醫(yī)保全流程大數(shù)據(jù)監(jiān)管體系，探索將醫(yī)保智能審核規(guī)則應(yīng)用于商保賠付流程，提升欺詐騙保識別能力。（責任單位：北京金融監(jiān)管局、市醫(yī)保局）
（十六）健全商業(yè)健康保險統(tǒng)計監(jiān)測機制。建立健全商業(yè)健康保險統(tǒng)計監(jiān)測體系，根據(jù)醫(yī)療、疾病等不同產(chǎn)品的經(jīng)營邏輯，實施分類監(jiān)測。定期跟蹤分析各類險種的賠付支出、成本費用、利潤水平等關(guān)鍵指標，動態(tài)掌握市場運行情況，督促引導(dǎo)商業(yè)保險公司堅持保障本源，加強產(chǎn)品創(chuàng)新與成本管控，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。（責任單位：北京金融監(jiān)管局、市委金融辦、市醫(yī)保局）
六、強化組織保障
（十七）加強組織協(xié)調(diào)。建立健全跨部門協(xié)同工作機制，形成部門合力，統(tǒng)籌推進商業(yè)健康保險高質(zhì)量發(fā)展。更好發(fā)揮各行業(yè)領(lǐng)域促進多層次醫(yī)療保障有序銜接作用，做好數(shù)據(jù)對接支持、創(chuàng)新醫(yī)藥協(xié)同等協(xié)調(diào)配合，壓實部門責任，保障各項任務(wù)落到實處。（責任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦、市衛(wèi)生健康委等相關(guān)單位）
（十八）強化宣傳引導(dǎo)。依托政府門戶網(wǎng)站、政務(wù)新媒體以及醫(yī)療機構(gòu)、金融機構(gòu)、營業(yè)網(wǎng)點等多種渠道，廣泛開展宣傳推廣。聚焦老年人、新市民、特藥需求人員等重點群體，加強典型理賠案例宣傳，提升政策知曉度和吸引力，有效發(fā)揮商業(yè)健康保險的風險保障功能。（責任單位：市醫(yī)保局、北京金融監(jiān)管局、市委金融辦、市委宣傳部）
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