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醫(yī)?；鸨O(jiān)管的智能化升級，是智慧醫(yī)院建設(shè)的重要一環(huán)。

近期國家醫(yī)保局連發(fā)兩大重要?jiǎng)討B(tài)，不僅對醫(yī)保智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫（簡稱“兩庫”）中的8項(xiàng)藥品類規(guī)則及對應(yīng)知識點(diǎn)完成更新修訂，還正式出版發(fā)行了2025版兩庫。

其中規(guī)則庫明確基金使用的“紅線清單”，涵蓋禁止性、限制性條款；知識庫則是醫(yī)?；鸨O(jiān)管的各類知識點(diǎn)明細(xì)、依據(jù)及對應(yīng)編碼體系。

二者共同構(gòu)成醫(yī)保智能監(jiān)管的核心基礎(chǔ)，為醫(yī)保部門監(jiān)管、定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)合規(guī)運(yùn)營提供標(biāo)準(zhǔn)化依據(jù)，也為智慧醫(yī)院的醫(yī)保合規(guī)管理、信息化系統(tǒng)建設(shè)提供了可落地的重要遵循。

| 動態(tài)一：8項(xiàng)藥品類規(guī)則煥新

1月28日，國家醫(yī)保局發(fā)布公告，依據(jù)《國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)、生育保險(xiǎn)和工傷保險(xiǎn)藥品目錄（2025版）》及最新藥品分類與代碼數(shù)據(jù)庫，對“藥品區(qū)分性別使用”“藥品兒童專用”“藥品限工傷保險(xiǎn)”“藥品限生育保險(xiǎn)”等8項(xiàng)藥品類智能監(jiān)管規(guī)則及對應(yīng)知識點(diǎn)完成更新修訂。

本次修訂共梳理出411個(gè)知識點(diǎn)明細(xì)、7696個(gè)對應(yīng)代碼，針對藥品使用的性別、年齡、險(xiǎn)種、就醫(yī)方式、機(jī)構(gòu)級別、支付療程等維度劃定明確監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)，讓藥品類醫(yī)保監(jiān)管的邏輯更清晰、依據(jù)更精準(zhǔn)。

公告明確要求各省級醫(yī)保部門完成平臺動態(tài)更新，同時(shí)鼓勵(lì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)將兩庫融入院內(nèi)智能提醒等信息化系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)醫(yī)保基金使用的事前自查、事中糾偏。

| 動態(tài)二：2025版兩庫正式出版

2月12日，《醫(yī)療保障基金智能監(jiān)管規(guī)則庫、知識庫（2025年版）》正式出版發(fā)行，這是國家醫(yī)保局推進(jìn)監(jiān)管規(guī)則公開的重大突破。

該書全量收錄國家版智能監(jiān)管規(guī)則88類、知識點(diǎn)24.7萬條，所有知識點(diǎn)均對應(yīng)醫(yī)保編碼，各級醫(yī)保部門和定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)可直接部署應(yīng)用到系統(tǒng)中，其中藥品類知識點(diǎn)也同步完成了2025版藥品目錄的更新適配。

此次出版讓醫(yī)保智能監(jiān)管“兩庫”從線上公告的階段性公開信息，變成了標(biāo)準(zhǔn)化、體系化的落地手冊，解決了此前規(guī)則落地中可能出現(xiàn)的對接不統(tǒng)一、應(yīng)用不規(guī)范等問題。

| 兩庫落地，賦能院內(nèi)醫(yī)保智能化管理

對于智慧醫(yī)院建設(shè)而言，兩庫的升級落地絕非單純的醫(yī)保監(jiān)管要求，更是醫(yī)院數(shù)字化、智能化建設(shè)的重要抓手，其價(jià)值體現(xiàn)在方方面面：

一方面，兩庫為智慧醫(yī)院的信息系統(tǒng)建設(shè)提供了合規(guī)硬標(biāo)準(zhǔn)。

醫(yī)院可將兩庫直接嵌入HIS、電子病歷、數(shù)據(jù)中臺等智能系統(tǒng)，或?qū)俞t(yī)保部門的智能監(jiān)管事前提醒模塊，實(shí)現(xiàn)診療過程中醫(yī)保基金使用的自動提醒、預(yù)警與攔截，把不合規(guī)行為消除在萌芽階段，讓智慧醫(yī)院的診療數(shù)字化體系與醫(yī)保監(jiān)管同頻共振，做到合規(guī)建設(shè)有的放矢。

另一方面，兩庫的落地倒逼醫(yī)院數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)化與系統(tǒng)智能化升級。

所有知識點(diǎn)對應(yīng)醫(yī)保編碼的設(shè)計(jì)，要求醫(yī)院完成內(nèi)部數(shù)據(jù)與醫(yī)保標(biāo)準(zhǔn)編碼的精準(zhǔn)對接，這正是智慧醫(yī)院數(shù)據(jù)中臺建設(shè)的核心環(huán)節(jié)；

而智能預(yù)警替代人工核查的模式，也能大幅降低醫(yī)院醫(yī)保管理的人力成本，讓臨床與醫(yī)保部門的協(xié)同事半功倍，契合智慧醫(yī)建“提效減負(fù)”的核心目標(biāo)。

值得關(guān)注的是，醫(yī)保局明確將持續(xù)動態(tài)完善兩庫內(nèi)容，并力爭“十五五”期間實(shí)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)事前提醒全覆蓋，這也意味著智慧醫(yī)院的合規(guī)數(shù)字化建設(shè)并非一勞永逸，而是需要?jiǎng)討B(tài)適配、持續(xù)升級。

醫(yī)院在推進(jìn)智慧醫(yī)建過程中，需將兩庫的規(guī)則對接、系統(tǒng)部署納入信息化建設(shè)重點(diǎn)，同步建立系統(tǒng)規(guī)則的動態(tài)更新機(jī)制，讓智慧醫(yī)院的合規(guī)體系與醫(yī)保監(jiān)管的升級步伐保持一致。

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