國家醫(yī)療保障局近日正式發(fā)布《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》（以下簡稱《細則》），并將于2026年4月1日起正式施行。作為《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》的配套規(guī)章，《細則》以46條具體規(guī)定，系統(tǒng)回應(yīng)了醫(yī)?；稹罢l來管、管什么、怎么管”的核心命題，其中醫(yī)保智能監(jiān)管、信息化建設(shè)等剛性約束尤為引人注目。
縱觀近些年我國醫(yī)保智能監(jiān)管的發(fā)展脈絡(luò)，可以清晰地看到“由點及面、從軟到硬”的演進軌跡。
試點破題階段（2019-2021年）：國家醫(yī)保局自2019年起在全國32個城市開展智能監(jiān)控示范點建設(shè)，探索可推廣、可復(fù)制的監(jiān)管經(jīng)驗。這一時期主要依靠協(xié)議管理和行政指導(dǎo)，信息化建設(shè)屬于倡導(dǎo)性要求。
平臺筑基階段（2022年）：2022年3月，《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法（試行）》印發(fā)，為智能監(jiān)管奠定制度基礎(chǔ)；同年5月，全國統(tǒng)一醫(yī)保信息平臺全面建成，實現(xiàn)國家、省、市、縣四級醫(yī)保信息互聯(lián)互通。2022年，全國通過智能監(jiān)控拒付和追回醫(yī)保資金38.5億元。
全面覆蓋階段（2023年）：2023年5月，國家1.0版“兩庫”（知識庫、規(guī)則庫）框架體系正式發(fā)布，形成全國統(tǒng)一規(guī)范的智能監(jiān)管標準。2023年9月，國家醫(yī)保局明確要求“到2023年底前全部統(tǒng)籌地區(qū)上線智能監(jiān)管子系統(tǒng)”，初步實現(xiàn)全國智能監(jiān)控“一張網(wǎng)”。截至2023年底，智能監(jiān)管子系統(tǒng)已覆蓋全國所有統(tǒng)籌地區(qū)，全年通過智能審核和監(jiān)控拒付、追回醫(yī)?；?6.72億元。
提質(zhì)增效階段（2024年）：智能監(jiān)管進入深度應(yīng)用期。2024年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共追回醫(yī)?；?75億元，其中通過智能監(jiān)管子系統(tǒng)挽回基金損失31億元；通過“異常住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等大數(shù)據(jù)模型追回醫(yī)保資金近6億元。藥品追溯碼監(jiān)管應(yīng)用全面推進，累計采集追溯信息158.06億條，覆蓋88.09萬家定點醫(yī)藥機構(gòu)。
制度定型階段（2026年）：此次《細則》出臺，將六年探索形成的成熟經(jīng)驗上升為部門規(guī)章，信息化建設(shè)與智能監(jiān)管從“倡導(dǎo)性要求”轉(zhuǎn)變?yōu)椤皬娭菩粤x務(wù)”。
《細則》第九條對醫(yī)藥機構(gòu)信息化建設(shè)作出四項強制性規(guī)定，其制度設(shè)計體現(xiàn)層層遞進的監(jiān)管邏輯：
身份核驗層——醫(yī)保碼應(yīng)用。醫(yī)保電子憑證作為參保人身份識別的數(shù)字化載體，解決“誰在用”的問題。
行為留痕層——視頻監(jiān)控。診療過程的影像記錄解決“怎么治”的問題，為爭議處理和責任認定提供證據(jù)支撐。《細則》第三十條明確，行政部門應(yīng)通過“調(diào)閱視頻監(jiān)控記錄”等方式查明轉(zhuǎn)賣藥品行為。
數(shù)據(jù)標準層——業(yè)務(wù)編碼。統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息業(yè)務(wù)編碼解決“怎么說”的問題，確保不同地區(qū)、不同機構(gòu)的數(shù)據(jù)可比對、可分析。18項醫(yī)保信息業(yè)務(wù)編碼的建成，為基金監(jiān)管智能化提供了基礎(chǔ)條件。
流向追蹤層——追溯碼應(yīng)用。藥品耗材追溯碼解決“去哪了”的問題，實現(xiàn)從生產(chǎn)到使用的全生命周期管理。
四項要求形成“身份確認→行為記錄→數(shù)據(jù)標準化→流向可追溯”的閉環(huán)，為智能監(jiān)管打下牢固的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)。同時，《細則》第二十四條進一步設(shè)定法律責任，未使用追溯碼的可依據(jù)條例第三十九條處罰，將技術(shù)規(guī)范轉(zhuǎn)化為法律義務(wù)。
《細則》第二條提出建立“事前、事中、事后相結(jié)合，全流程、全領(lǐng)域、全鏈條的智能監(jiān)管體系”。這一體系在實踐中已形成標準化的技術(shù)規(guī)范：
事前提醒防線：在醫(yī)藥服務(wù)行為發(fā)生前，通過智能規(guī)則庫對明顯違規(guī)或潛在風(fēng)險行為進行自動預(yù)警和攔截。系統(tǒng)對醫(yī)務(wù)人員的診療行為、處方開具、費用申報等進行實時掃描，對違反臨床診療規(guī)范、醫(yī)保支付政策的行為及時彈窗提示，從源頭減少違規(guī)發(fā)生。
事中審核防線：在費用結(jié)算過程中，通過大數(shù)據(jù)分析對申報數(shù)據(jù)進行自動校驗。智能審核系統(tǒng)覆蓋門診、住院、購藥等全業(yè)務(wù)場景，對藥品適應(yīng)癥、診療項目匹配、收費標準合規(guī)性等進行毫秒級比對，實現(xiàn)違規(guī)行為的實時攔截和標記，確保不合理費用在支付環(huán)節(jié)即被阻斷。
事后監(jiān)管防線：對已結(jié)算數(shù)據(jù)進行回溯分析和風(fēng)險篩查。通過大數(shù)據(jù)模型挖掘“虛假住院”“倒賣醫(yī)保藥品”等隱蔽性違規(guī)行為，結(jié)合藥品追溯碼、視頻監(jiān)控記錄等多維證據(jù)，實現(xiàn)精準鎖定和依法追回。
三道防線形成閉環(huán)，以此將醫(yī)?；鹗褂靡?guī)則轉(zhuǎn)化為可量化、可執(zhí)行的算法模型，使監(jiān)管從依賴人工抽查轉(zhuǎn)向依托數(shù)據(jù)治理。
《細則》構(gòu)建了從協(xié)議管理到行政處罰再到信用懲戒的梯度監(jiān)管體系：
第一梯度：協(xié)議約束。第五條規(guī)定，經(jīng)辦機構(gòu)可采取日常審核、智能審核、抽查審核、核查檢查等措施。對違約行為，可暫?；虿挥钃芨顿M用、追回違規(guī)費用、中止服務(wù)直至解除協(xié)議。系統(tǒng)對接情況與定點醫(yī)藥機構(gòu)年度考核掛鉤，主動加強智能監(jiān)管系統(tǒng)應(yīng)用的機構(gòu)可給予減少現(xiàn)場檢查頻次等政策。
第二梯度：行政強制。針對拒不配合調(diào)查的情況，第十七條設(shè)定“暫停結(jié)算”措施。這一制度賦予經(jīng)辦機構(gòu)在調(diào)查階段的臨時管控手段，破解了以往“調(diào)查期間基金仍在流失”的困境。
第三梯度：信用管理。第二十一條規(guī)定可采取加強法治教育、列入重點監(jiān)管對象、增加檢查頻次等措施；第二十二條明確對相關(guān)責任人員實施支付資格管理，實行“駕照式記分”，在一個區(qū)域被記分處理的信息全國共享。第三十四條對參保人員建立分級分類信用管理機制，形成機構(gòu)與個人雙向約束。
隨著DRG/DIP支付方式改革全面推開，《細則》第二十三條作出針對性規(guī)定：采取高套或低編病種編碼等違規(guī)操作的，認定為條例第三十八條第七項“其他違法行為”。
這一條款具有明確的現(xiàn)實指向。在按項目付費時代，騙保主要表現(xiàn)為虛記項目、串換藥品；在按病種付費下，醫(yī)療機構(gòu)可能通過“高套病種”（將輕癥編入重病組以獲取更高支付標準）或“低編病種”（分解住院、轉(zhuǎn)移費用）等方式謀取不當利益。
第三十五條進一步細化基金損失計算方式，允許采用“應(yīng)當編入與實際編入兩個病種之間的支付標準差額”等方法，為行政執(zhí)法提供量化依據(jù)。
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