自11月11日中央發(fā)布最新防疫二十條措施以來，各地防疫政策不斷優(yōu)化，可以判斷我國新冠疫情防控將進入后疫情時代（多種方法應(yīng)對下逐步放開），由于后疫情防控階段與冬春季節(jié)流感高發(fā)疫情交匯，局部地區(qū)疫情有反復(fù)或新冠病毒變異導(dǎo)致死亡率增加都可能出現(xiàn)，醫(yī)療救治資源可能會出現(xiàn)擠兌現(xiàn)象，疫情對國內(nèi)醫(yī)療服務(wù)的影響依然很嚴(yán)重。醫(yī)療機構(gòu)如何打有準(zhǔn)備的仗，策略是什么？
挑戰(zhàn)一：抗生素濫用導(dǎo)致耐藥增長驚人，院感防控壓力巨大 美國是全球疫情最嚴(yán)重的國家，根據(jù)Johns Hopkins最新數(shù)據(jù)，目前美國感染人數(shù)已接近9600萬，死亡病例已經(jīng)到達了105萬，這對于其他國家來說就是一個天文數(shù)字。 龐大的新冠感染病例，為醫(yī)療機構(gòu)帶來了巨大的壓力。2022年1月，美國每天的新冠住院患者一度超過15萬。即便拜登迫不及待的宣布美國新冠疫情大流行“已經(jīng)結(jié)束”，9月份以來的新冠住院患者仍持續(xù)超過2萬。 △美國新冠住院患者數(shù)（Our World in Data） 新冠住院患者的增加，導(dǎo)致美國醫(yī)院抗生素耐藥以驚人的速度增長。美國CDC近期發(fā)布的報告顯示，2020年全美有超過29400人死于和醫(yī)療保健相關(guān)的耐藥性感染。其中，40%為院內(nèi)發(fā)生的耐藥性感染。院內(nèi)發(fā)生的耐藥性感染較2019年增加了19%。 統(tǒng)計600家醫(yī)院（出院人數(shù)占全美17%）的數(shù)據(jù)顯示，多種耐藥性細菌呈大幅度增加： 碳青霉烯類耐藥不動桿菌屬（78%） 碳青霉烯類耐藥腸桿菌（35%） 產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶（ESBL）腸桿菌（32%） 多重耐藥銅綠假單胞菌（32%） 萬古霉素耐藥腸球菌（14%） 甲氧西林耐藥金黃色葡萄球菌（13%） 耐藥性真菌感染也有明顯增加： 抗真菌耐藥耳念珠菌（60%） 抗真菌耐藥念珠菌（不包括耳念珠菌）（26%） 有越來越多的研究顯示，新冠患者存在抗生素過度使用的情況。2022年的一項Meta分析顯示，在高收入國家，58%的新冠患者接受了抗生素治療，而在中低收入國家的這一比例為89%。一些歐美國家的醫(yī)院甚至報告，有時候新冠患者的抗生素治療比例接近100%。 那么，大多數(shù)新冠患者是否真的需要抗生素治療？ 研究表明，新冠病毒和細菌混合感染在臨床上仍是比較少見的。2020年，一項納入24項研究的Meta分析顯示： 新冠患者中細菌混合感染的比例為3.5%； 存在繼發(fā)性細菌感染的比例為14.3%； 新冠患者總體的細菌感染比例為6.9%； 危重癥患者的細菌感染比例也僅為8.1%； 使用抗生素治療的新冠患者比例高達71.9%。
同樣，在其他病毒性呼吸道傳染性疾病中，細菌混合感染的比例也很低，例如MERS住院患者中僅有1%存在細菌混合感染，2009年墨西哥暴發(fā)的豬流感疫情中，非重癥住院患者的這一比例為12%。這些混合感染的比例都遠遠低于當(dāng)前新冠患者的抗生素治療比例，大多數(shù)新冠患者使用抗生素被認為是過度的預(yù)防治療。
可以預(yù)見的是，隨著后疫情時代疫情常態(tài)化，新冠患者的抗生素使用也將面臨過度預(yù)防質(zhì)量。在奧密克戎病毒與耐藥性病菌增長的雙重壓力下，醫(yī)院院感管理壓力將劇增。
挑戰(zhàn)二：醫(yī)療資源擠兌，醫(yī)院高壓運行
根據(jù)《2021年我國衛(wèi)生健康事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》數(shù)據(jù)顯示，全國有醫(yī)療機構(gòu)1014360個，其中公立醫(yī)院11804家，民營醫(yī)院24766個家，基層醫(yī)療機構(gòu)977790家；有床位944.8萬張，平均6.7張/千人；有衛(wèi)生人員1398.3萬人，平均9.91人/千人；其中醫(yī)師（助理）428.7萬人，平均3.04人/千人；護士501.83萬人，平均3.56人/千人。
雖然醫(yī)療資源最近幾年穩(wěn)步增加，但總量不足的問題短期內(nèi)無法徹底扭轉(zhuǎn)。
我國執(zhí)業(yè)醫(yī)師和注冊護士的數(shù)量逐年增加。（圖片來源：社交媒體）
根據(jù)國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制2022年11月12日的發(fā)布會，中國每千人口的醫(yī)療床位達到6.7張，每10萬人口的重癥醫(yī)療床位才不到4張，德國約有30張（疫情高峰期略有緊張），可見我國重癥資源和國際先進水平有很大差距。
同時，重癥醫(yī)療資源分布并不均衡，縣級實力明顯更差。根據(jù)《中華危重病急救醫(yī)學(xué)》發(fā)表的《河南省縣級綜合醫(yī)院ICU現(xiàn)狀調(diào)查》（調(diào)查時間2018年）顯示，參與調(diào)查的96家縣級醫(yī)院，共有2189張床位，每家醫(yī)院平均22.8張。按平均人口計算每個縣62萬人，平均配置22.8張床位，每10萬人3.7張床位。
其中，河南省縣級綜合醫(yī)院ICU仍有18.28%的比例實行半開放管理（ICU醫(yī)師和?？漆t(yī)師協(xié)同管理患者），有12.90%（12/93）的醫(yī)院采取開放管理（無專職ICU醫(yī)師，由?？漆t(yī)師管理患者）模式。
設(shè)備方面也很缺乏，衛(wèi)生部2009年印發(fā)的《重癥醫(yī)學(xué)科建設(shè)與管理指南（試行）》指出，每個床位需要配備4臺微量泵，實際只有1.15臺。呼吸機平均到每床，只有0.46臺。
設(shè)備配置明顯偏低，且有部分縣城沒有達到。此外，還存在中西部地區(qū)人才缺乏，設(shè)備空置問題。例如河南省縣級醫(yī)院僅有的一臺ECMO設(shè)備未投入使用。新疆地州部分醫(yī)院的先進設(shè)備只有援疆人員會操作。
根據(jù)“上海發(fā)布”的數(shù)據(jù)，2022年5月5日24時，在院治療9122例（其中重型526例，危重型95例）。一輪疫情感染62.5萬人，實際重癥+危重癥人數(shù)峰值為621人（5月5日），相當(dāng)于每感染1000人就需要1個具備危重癥搶救能力的ICU床位。假定感染40%人口（1000萬人），則需要1萬個ICU床位，遠遠超過供給。此外，如果全國各地都出現(xiàn)了大比例的感染，則：
1.醫(yī)療資源緊張，治療變得不及時，轉(zhuǎn)重癥比例上升。
2.全國其他地區(qū)也會自顧不暇，沒有能力援助疫情嚴(yán)重地區(qū)，疫情嚴(yán)重地區(qū)醫(yī)療擠兌更加嚴(yán)重。
3.醫(yī)保支付能力受限，一部分還可以治療的重癥病人“自動出院”。
1.加強院感人員配備及感染控制
醫(yī)療機構(gòu)首先要按照2021年國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制印發(fā)的《關(guān)于進一步加強醫(yī)療機構(gòu)感控人員配備管理相關(guān)工作的通知》要求，從配備形式、配備數(shù)量、能力水平和工作職責(zé)等方面保證感控人員配備到位。例如，在非定點醫(yī)院，100張以下實際使用病床配備2名專職感控人員；100～500張實際使用病床配備不少于4名專職感控人員；500張以上實際使用病床，根據(jù)醫(yī)療機構(gòu)類別，每增加150～200張實際使用病床增配1名專職感控人員。各科室應(yīng)當(dāng)至少指定1名醫(yī)務(wù)人員，作為本科室的兼職感控人員，鼓勵同時配備兼職感控醫(yī)師和護士。實際使用病床數(shù)多于50張的科室，應(yīng)當(dāng)每50張床至少配備1名兼職感控人員。在定點醫(yī)院，感控人員配備數(shù)量應(yīng)當(dāng)保持在非定點醫(yī)院的1.5～2倍。
在按要求做好感控人員配備管理的基礎(chǔ)上，醫(yī)療機構(gòu)還需要組建一支應(yīng)急預(yù)備梯隊，在醫(yī)院臨床部門培養(yǎng)兼職感控人員，通過培訓(xùn)使其熟練掌握感控基本理論、基本知識和基本技能。這支梯隊平時負責(zé)醫(yī)療工作，應(yīng)對大規(guī)模疫情時可以頂上去加強感控。此外，應(yīng)該對所有醫(yī)務(wù)人員定期開展院感培訓(xùn)，使其掌握一定的公共衛(wèi)生專業(yè)知識，在疫情防控的各個崗位做好感染控制的實踐者，既保護好自己，也保護好患者。
2.建立互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，落實分級診療 后疫情時代，為避免交叉感染以及醫(yī)療資源擠兌的情況，開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療、發(fā)展遠程醫(yī)療是紓解醫(yī)院就醫(yī)資源緊張，降低疫情沖擊風(fēng)險的“絕佳答案”： 患者的就醫(yī)觀念和就醫(yī)習(xí)慣因疫情發(fā)生重大變化，逐漸接受互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療方式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的需求大幅度增加。2020年更達到7023.89萬人次，日均診療人次從2014年22人次增長至2020年19.19萬人次。醫(yī)生人日均服務(wù)人次呈逐年上升趨勢，從2014年日均服務(wù)0.46人次上升至2020年114.85人次。在后疫情時代醫(yī)院運轉(zhuǎn)壓力巨大的情況下，醫(yī)療機構(gòu)可分流部分醫(yī)患至互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院。建設(shè)問診-開具電子處方-藥品配送體系，完成常見、多發(fā)、慢性病復(fù)診。最終在不增加線下門診空間的情況下，提升門診服務(wù)效率，從而獲得物理空間的相對增量，緩解醫(yī)療資源緊張的壓力。 3.定點醫(yī)院ICU床位要達到床位總數(shù)的10% 根據(jù)11月17日，在國務(wù)院聯(lián)防聯(lián)控機制新聞發(fā)布會上，國家衛(wèi)生健康委醫(yī)療應(yīng)急司司長郭燕紅針對二十條中提出的“要制定新冠肺炎分級分類診療方案”進行解讀，特別強調(diào)：各地指定綜合能力強、救治水平高的醫(yī)院作為定點醫(yī)院。定點醫(yī)院要根據(jù)當(dāng)?shù)氐娜丝谝?guī)模，配足配齊救治的床位，同時對于重癥的監(jiān)護單元也就是ICU要加強建設(shè)，而且要求ICU床位要達到床位總數(shù)的10%。因此，通過定點醫(yī)院的建設(shè)和提高救治能力，來滿足在九版方案當(dāng)中所規(guī)定的普通型重癥、危重癥和有高風(fēng)險因素的這些患者的救治，所以定點醫(yī)院主要收治的對象就是按照第九版診療方案收治的重癥、危重癥以及有重癥傾向的患者，最大限度保障患者的救治水平和質(zhì)量。 文章匯編自： 1.觀察網(wǎng)，《面對高峰擠兌，我國醫(yī)療行業(yè)如何不“破防”？》，作者：邱溱； 2.感染醫(yī)線，《“躺平”后院內(nèi)耐藥菌感染劇增，SHEA發(fā)布指南規(guī)范疫情期間的醫(yī)院抗生素管理》； 3.中美醫(yī)療集團《最新研判，最新研判！后疫情時代，我國民營醫(yī)院還有哪些發(fā)展路徑？》作者：徐寶慶、楊光。
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