一、“國考”促進公立醫(yī)院提高醫(yī)療服務質量和效率
公立醫(yī)院是政府舉辦的納入財政預算管理的醫(yī)院，國家為公立醫(yī)院賦予了“公益性”目標，要求公立醫(yī)院以更低廉的價格為患者提供更好的醫(yī)療服務。公立醫(yī)院成立之初便肩負的使命，意味著政府與公立醫(yī)院的關系是激勵與約束并存的狀態(tài)。明確政府辦醫(yī)院目標，醫(yī)院需接受主管部門的考核、監(jiān)督和檢查。上級部門的要求、考核導向是公立醫(yī)院肩負使命的終極表現。《國務院辦公廳關于城市公立醫(yī)院綜合改革試點的指導意見》(國辦發(fā)〔2015〕38號)、《國務院辦公廳關于建立現代醫(yī)院管理制度的指導意見》(國辦發(fā)〔2017〕67號)均提出要建立以公益性為導向的考核評價機制，以滿足人民群眾健康需求為出發(fā)點和立足點，服務深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革全局。2019年國務院辦公廳印發(fā)了《關于加強三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》(國辦發(fā)〔2019〕4號)，提出了“堅持公益性導向，提高醫(yī)療服務效率”的要求，分別運用55個三級指標對公立醫(yī)院進行考核，在全國范圍內啟動三級公立醫(yī)院績效考核工作。此后，又印發(fā)了《關于加強二級公立醫(yī)院績效考核工作的通知》(國衛(wèi)辦醫(yī)發(fā)〔2019〕23號)，明確2020年在全國啟動二級公立醫(yī)院績效考核工作，2022年建立較為完善的二級公立醫(yī)院績效考核體系。這些文件的下發(fā)，標志“國考”拉開序幕。
2020年7月1日，國家衛(wèi)生健康委發(fā)布《關于2018年度全國三級公立醫(yī)院績效考核國家監(jiān)測分析有關情況的通報》，首輪三級公立醫(yī)院績效“國考”成績單發(fā)布。此次績效“國考”第一次用同類指標、同一個數據平臺、同一把尺子對2398家全國公立醫(yī)院進行綜合評價，2019年納入考核的公立醫(yī)院增加到2413家。根據不同類別醫(yī)院的功能定位、診療對象、?？铺攸c分別排名，讓不同類別的醫(yī)院都能了解本院在全國同行中的位置和排名，找到差距，為進一步深化公立醫(yī)院改革，推進現代醫(yī)院管理制度建設提供抓手。
實施公立醫(yī)院績效考核是黨中央、國務院重大決策部署，是檢驗公立醫(yī)院改革發(fā)展成效的重要標尺。對進一步深化公立醫(yī)院綜合改革、加快建立分級診療制度和現代醫(yī)院管理制度意義非同尋常。二、“國考”對公立醫(yī)院管理提出了更新更高的要求
國家考核主線非常清晰，即重公益、提效益、控規(guī)模。從醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度四個維度進行評價。根據醫(yī)院的職責履行、工作量、服務質量、費用控制、運行績效、成本控制、醫(yī)保政策執(zhí)行情況等因素，定期組織考核。三級醫(yī)院績效考核除了強化醫(yī)療質量和合理診療的考核，側重引導醫(yī)院處理疑難重癥診治的功能，防止其無度擴張“虹吸”基層醫(yī)院病源。此外，指標體系注重引導醫(yī)院進行費用控制，減輕患者看病負擔，杜絕過度檢查和大處方。將滿意度指標納入考核，醫(yī)院在運行管理中更加注重以病人為中心，提高服務品質。考核結果與財政補助、醫(yī)保支付、績效工資總量以及院長薪酬、任免、獎懲等掛鉤，持續(xù)推動公立醫(yī)院綜合改革和分級診療制度建設落地見效。
通過國考，有效引導三級公立醫(yī)院改革發(fā)展，住院病案首頁質量顯著提升、醫(yī)院電子病歷應用水平達到新高度、臨床檢驗可比性進一步增強、醫(yī)療服務流程持續(xù)優(yōu)化、合理用藥水平穩(wěn)步提升。促進了醫(yī)院功能定位進一步落實，分級診療制度建設取得階段成效。醫(yī)療技術能力不斷增強，醫(yī)療質量、安全與效率同步提升。
三、面對“國考”,公立醫(yī)院應及時調整管理理念、技術和方法從上述考核要求可以看出，“國考”對醫(yī)院的發(fā)展和管理提出了更高和更新的要求，各醫(yī)院以此為契機，將醫(yī)院內部績效考核與國家績效考核相銜接，與之聯動，有機融合。一是不斷審視管理理念，做合理價值驅動。如何解決并建立符合公益導向、符合醫(yī)院特點的績效考核體系是衡量醫(yī)院管理水平與質量的重要標準。如某大型醫(yī)院,及時將過多強調財務指標、與以公益性為導向的政策相悖的指標進行了調整，建立以提升公益性、醫(yī)療質量和服務效果為價值導向的考核機制，突出技術能力、醫(yī)德醫(yī)風、服務質量等考核，將管理和改革與之匹配。醫(yī)院的考核要從院情出發(fā)，新制度安排都與舊制度有千絲萬縷聯系，醫(yī)院要在現有的資源稟賦條件下進行創(chuàng)新改造，使改革逐步顯示其作用。還有的醫(yī)院明確提出以優(yōu)質、高效為價值引領，因而在考核時，注重質量和患者滿意度考核。堅持每季度、每年度都對患者滿意度結果進行統計分析。避免以考核代替管理，績效考核最終回歸到管理上，促進醫(yī)院管理水平提高和醫(yī)療質量的提升，規(guī)范醫(yī)院管理，保證醫(yī)院平穩(wěn)有序，持續(xù)發(fā)展。
二是適時調整考核目標，符合國家的導向和要求。醫(yī)院內部績效考核目標設置，要符合國家和衛(wèi)健委的要求，面臨考核評審不再臨陣磨槍忙碌準備，可從容應對。以一個開放床位2000張的醫(yī)院為例，國家三級公立醫(yī)院考核從醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價四個維度進行，該醫(yī)院把考核指標與國家考核相銜接，從學科建設、醫(yī)療質量、運營效率、持續(xù)發(fā)展、滿意度評價五個維度進行內部指標設計。在考核工具上，把平衡記分卡與DRG結合。學科建設維度，全面考核學科能力指數、學術地位、梯隊建設，重點?？撇捎肅MI\DRGs等量化考核。醫(yī)療質量維度，重點考核用藥指標、門診預約率、代表病種、院內感染、護理質量等，并結合醫(yī)院不同發(fā)展時期的工作重心和國家績效考核要求選取特定指標納入考核。工作效率維度，重點考核門診人次、人均出院人次、平均住院天數、病床使用率、人均手術操作例數等進行考核，設立特色效率指標，引導科室提升效率。經濟運營維度，重點考核人均收支結余、醫(yī)療服務收入增長率、成本效率。旨在調整收支結構，達到節(jié)約成本、合適醫(yī)療的目的?；颊邼M意度則由第三方機構進行評價，保證考核結果客觀有說服力。在現實管理中，很多醫(yī)院在考核指標設計上都是將上級考核指標與本單位考核指標有機融合為一體,形成符合本單位特色的科室績效考核細則，并日常化管理，同時指標涵蓋醫(yī)院管理的主要方面，客觀準確評價科室業(yè)績、能促使醫(yī)院各項工作有序進行、業(yè)績穩(wěn)定增長。三是合理運用績效考核工具，有效實施考核。醫(yī)院績效考核的難點是如何保證考核目標和目標實現兩者之間相輔相成、辯證統一。績效管理必備的基本工具主要包括目標管理、平衡計分卡管理、關鍵業(yè)績指標管理、追蹤管理等等，在核算上，把疾病診斷相關分組(DRGs)或以資源消耗為基礎客觀地測定費用(RBRVS)量化工具進行到考核中。任何管理工具的應用，都要體現管理者的意圖，與醫(yī)院基礎緊密結合。同時很多指標的設置順應國務院三級公立醫(yī)院績效考核，促進醫(yī)院各學科主動提升績效、合理控制費用，提高醫(yī)療服務質量和效率、規(guī)范醫(yī)療行為。四是建立科學的績效管理制度，提升醫(yī)院管理水平。績效管理是循環(huán)往復的過程，貫穿管理始終?？冃Ч芾韽膽?zhàn)略開始分解指標，到過程監(jiān)控、績效考核、績效分析與結果反饋，都應發(fā)揮管理的作用?？冃Ч芾砉ぷ鞑粌H僅是績效管理部門的責任，人人都應為績效負責，尤其各級領導對績效管理負有更為重要的責任。適應不同科室的特點,按照科室工作性質分類，包括臨床、手術類、非手術類、醫(yī)技、護理、科研、行政、后勤、服務類等，確定適合不同科室工作特點的績效評價指標，縱向促進各部門管理水平的提高，橫向平衡各部門關系。根據不同類別、不同層次職務人員特點，通過明確界定崗位職責、分解或細化工作任務，按照公平、公正的原則，分類制定公平合理具有操作性的個人工作業(yè)績考核標準和辦法。以一家地級市醫(yī)院為例，該醫(yī)院的考核分類，分為醫(yī)生，護士，醫(yī)技、醫(yī)輔，行政、后勤四類。在考核工具的使用上，把KPI和RBRVS結合，醫(yī)生重在考核病床使用率、手術量、出院病人數、平均住院日、成本控制率、藥占比等。護士考核重點考核崗位績效、質量控制、工作量、滿意度、風險系數、科研教學績效等。通過考核，該醫(yī)院四級手術由2017年的23.5%上升到2019年的27%；藥占比由2017年的34%下降到2019年的24%。充分發(fā)揮了考核指揮棒作用。特別說明的是，對于病床使用率和手術量的考核，中等城市醫(yī)院選用此指標較多，而大型醫(yī)院則更多考核四級手術例數和床位周轉率，指標選擇上，重視醫(yī)療質量和合理診療，讓能力強、技術含量高、工作量大、為學科建設做出了突出貢獻、承擔了更多公益服務工作的醫(yī)務人員得到更大的激勵。五是加強考核結果應用，充分發(fā)揮指揮棒作用。善于運用考核結果，可以使績效管理事半功倍?？冃Э己私Y果除了應用在績效工資發(fā)放上，還應運用到改善醫(yī)院的管理上。醫(yī)院運用考核結果，可以從兩個層次上，一個是看國家考核，通過分析醫(yī)院在國家考核中排名，可以看出醫(yī)院發(fā)展差距，分析各醫(yī)院滿分項、失分項、高權重項排名情況，查找醫(yī)院管理工作中存在的系統性短板，進一步明確下一步努力方向。二是看內部考核結果，系統化應用績效考核結果。某家市立醫(yī)院，定期進行績效結果及運營數據分析，同時分析各指標對經營管理目標的貢獻度、對細化醫(yī)院成本管理作用、學科建設上促進作用等等，在促進醫(yī)院人力、物資、信息、技術等資源全方位優(yōu)化組合上達到科學整合、高效利用醫(yī)療衛(wèi)生資源目的。六是加強信息化建設，夯實績效管理基礎。2019年，國考將電子病歷評級與數據質量控制明確納入三級公立醫(yī)院績效考核。電子病歷評級疊加績效考核，強化了醫(yī)院信息化的要求。建立績效考核信息系統，某一家省級醫(yī)院自主研發(fā)績效考核軟件，借助專業(yè)化的績效核算系統，將HIS系統與績效系統無縫銜接，解決信息孤島問題，徹底改變了原來手工計算模式，提升了工作效率和數據準確性。將人事系統、財務工資系統和績效系統對接，實現數據共享，人員信息變更、績效上報更加便捷高效。信息化建設是支撐醫(yī)院不斷向前的重要保障，通過績效體系改革，打通不同系統的數據壁壘，使醫(yī)院的信息化建設邁上新臺階。醫(yī)院信息化建設有助于實現績效考核的自動、高效,便于考核過程公開、透明，促進考核工作的日?；刹僮骰?span style="margin: 0px; padding: 0px; outline: 0px; max-width: 100%; box-sizing: border-box !important; overflow-wrap: break-word !important;">，實現考核工作的智能化，符合現代醫(yī)院精細化管理的需求。沒有最好的績效管理方案，只有合適于醫(yī)院的方案。
