各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產建設兵團醫(yī)療保障局：
為深入學習貫徹習近平總書記關于醫(yī)?；鸨O(jiān)管重要指示批示精神，貫徹落實黨的二十屆四中全會、二十屆中央紀委五次全會要求，深入整治違法違規(guī)使用醫(yī)?；饐栴}，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，鞏固基金監(jiān)管高壓態(tài)勢，健全完善長效制度機制，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，現(xiàn)就做好2026年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作通知如下：
一、持續(xù)開展醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治
在鞏固2025年醫(yī)?；鸸芾硗怀鰡栴}專項整治工作成效的基礎上，國家醫(yī)保局將會同相關部門繼續(xù)開展專項整治，針對欺詐騙保問題，堅定不移“減存量、遏增量”。各級醫(yī)保部門要進一步提高思想認識，堅決扛起維護醫(yī)保基金安全政治責任，將專項整治作為首要任務，堅持“一把手”負總責，多措并舉加大整治力度，持續(xù)推進專項整治工作走深走實。要堅持守正創(chuàng)新、鞏固深化，深入總結專項整治有效經驗和成果，固化一批成熟經驗做法；要堅持問題導向、突出重點，緊盯群眾反映強烈的突出問題和新情況新問題，加大打擊力度；要堅持標本兼治、綜合施策，圍繞深層次問題，強化源頭治理，完善長效機制，實現(xiàn)以查促改、以查促治。
二、全面推動飛行檢查擴面提質
持續(xù)加大飛行檢查力度，統(tǒng)籌國家飛檢、省級飛檢、市級交叉互查，一體推進年度飛檢、專項飛檢、“點穴式”飛檢，實現(xiàn)飛行檢查全面覆蓋全國所有省份，覆蓋定點醫(yī)藥機構、經辦機構、參保人、參保單位等各主體，覆蓋基本醫(yī)保、生育保險、大病保險、長護險等各險種。年度飛檢重點聚焦醫(yī)?；疬\行風險高、住院率畸高、醫(yī)保支付率異常、飛檢問題整改不力的統(tǒng)籌地區(qū)，聚焦基金使用量大、舉報和大數(shù)據(jù)篩查問題線索較為集中的定點醫(yī)藥機構，聚焦骨科、腫瘤、檢查檢驗、眼科、口腔、普通外科、神經內科等重點領域。專項飛檢重點聚焦社會關注焦點、群眾反映強烈問題等違法違規(guī)使用醫(yī)?；鹜怀鰡栴}。探索開展長護險專項飛行檢查?！包c穴式”飛檢重點聚焦大數(shù)據(jù)篩查異常線索、舉報投訴問題線索、自費率畸高機構等開展短平快檢查。各省級醫(yī)保部門要加強組織領導，積極配合國家飛行檢查，深入開展省級飛行檢查，統(tǒng)籌指導地市交叉檢查，確保2026年飛行檢查工作扎實有序開展。
三、拓展深化藥品追溯碼監(jiān)管應用
繼續(xù)開展應用藥品追溯碼打擊醫(yī)保領域違法違規(guī)問題專項行動，鞏固打擊倒賣醫(yī)?；亓魉幐邏簯B(tài)勢，精準打擊倒賣回流藥、串換醫(yī)保藥品、空刷套刷醫(yī)保憑證、超量開藥等涉藥違法違規(guī)行為。持續(xù)進行藥品追溯碼異常線索篩查并階段性下發(fā)地方核查處置。深化與公安、藥監(jiān)等部門聯(lián)查聯(lián)辦機制，對涉嫌倒賣回流藥的職業(yè)開藥人、藥販子、藥品批發(fā)企業(yè)、醫(yī)藥機構、網絡售藥平臺等進行全鏈條穿透式打擊。深化與藥監(jiān)部門協(xié)同聯(lián)動，推動打擊倒賣醫(yī)?；亓魉幭蜃再M和非定點醫(yī)藥機構延伸，形成監(jiān)管閉環(huán)，更全面深入遏制回流藥歷史頑疾。加大信息化技術應用，讓回流藥信息充分曝光，讓倒賣藥品者受到應有懲罰，在全社會牢固樹立“收回流藥違法，賣回流藥犯罪”的共識與氛圍。
四、創(chuàng)新探索人工智能等前沿技術和新場景監(jiān)管應用
持續(xù)加大各類大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型的研發(fā)應用力度，以典型違法違規(guī)行為、藥品耗材、診療項目、重點人群、病種、險種等為重點，不斷豐富健全大數(shù)據(jù)監(jiān)管模型矩陣。持續(xù)創(chuàng)新拓展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”的實踐路徑和應用場景，基于“一病一檔”建設，探索開發(fā)與DRG/DIP支付方式相適配的單病種及多病種監(jiān)管模型，破解DRG/DIP支付方式下高編高套、分解住院、轉嫁費用等監(jiān)管難點，推動基金監(jiān)管從項目監(jiān)管向項目和病種協(xié)同監(jiān)管轉變；基于醫(yī)保影像云建設，探索“人工智能+影像識別”，精準發(fā)現(xiàn)植入類耗材異常、虛假檢查、重復檢查、虛構病情等違法違規(guī)行為；基于多維數(shù)據(jù)采集，探索“人工智能+病例判讀”，對過度診療、虛假診療等問題的監(jiān)管提供線索支持；基于全國醫(yī)保政策，探索構建“人工智能+醫(yī)保規(guī)則”，通過人工智能自動生成監(jiān)管規(guī)則、篩查疑點線索、精準發(fā)現(xiàn)問題；基于新技術研發(fā)，探索熱成像、毫米波雷達、場景捕捉等多元技術的監(jiān)管應用。持續(xù)推進反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點成果的轉化應用，各地成熟的監(jiān)管模型經國家醫(yī)保局驗證有效后嵌入國家醫(yī)保信息平臺，推廣應用至全國。深入開展智能監(jiān)管改革試點工作，鼓勵地方大膽探索、先行先試，創(chuàng)新開展“人工智能+醫(yī)保監(jiān)管”實踐探索，及時總結可復制、可推廣的經驗做法。國家醫(yī)保局將加強統(tǒng)籌指導和跟蹤評估，對地方的創(chuàng)新實踐給予政策支持和經驗推廣。
五、全面加強線索核查和問題處置整改
各級醫(yī)保部門要認真開展線索核查，對國家醫(yī)保局下發(fā)的舉報投訴線索和大數(shù)據(jù)篩查疑點線索，按時限要求及時反饋查處結果，省級醫(yī)保部門要對反饋核查結果嚴格把關。要嚴格違法違規(guī)問題后續(xù)處置，綜合運用協(xié)議管理、行政處罰、支付資格管理等方式，確保達到懲戒教育效果。對涉及欺詐騙保的機構，堅決解除或中止醫(yī)保定點協(xié)議，嚴格按規(guī)定限期不予受理定點申請，對相關人員予以醫(yī)保支付資格記分處理。加大典型案件曝光和內部通報力度，強化警示震懾。深化“行行銜接、行刑銜接、行紀銜接”機制，強化一案多查、聯(lián)合懲戒。要舉一反三，以查促改促治，針對檢查發(fā)現(xiàn)的普遍性、區(qū)域性、突出性問題，通過懇談、約談、集體教育等方式，督促全面自查，推動面上治理。國家醫(yī)保局將適時組織開展專項飛行檢查，對下發(fā)線索核查結果存疑的舉報投訴線索和大數(shù)據(jù)篩查疑點線索進行抽查復核，對飛檢處置整改不力的進行“回頭看”。發(fā)現(xiàn)有案不查、包庇縱容、作風漂浮、敷衍了事的，將嚴肅處理。
六、持續(xù)完善事前事中事后全流程智能監(jiān)管體系
統(tǒng)籌推進醫(yī)藥機構端事前提醒、經辦端事中審核、行政端事后監(jiān)管“三道防線”建設，形成梯次攔截違法違規(guī)行為的協(xié)同效應。推動監(jiān)管關口前移，強化事前提醒，將各類違法違規(guī)行為消滅在萌芽狀態(tài)，不斷減少違法違規(guī)問題的發(fā)生。堅持“兩條腿走路”，加快推進事前提醒系統(tǒng)落地應用，力爭2026年底前實現(xiàn)定點醫(yī)藥機構接入率達到70%以上。對于中小醫(yī)藥機構，鼓勵其接入各省醫(yī)保信息平臺的事前提醒功能模塊，實現(xiàn)免費調用；對于技術實力較強、信息化基礎較好的大型醫(yī)藥機構，鼓勵其將國家公開的“兩庫”規(guī)則和知識點嵌入醫(yī)院HIS系統(tǒng)，提高運行效率，滿足個性化管理需要。國家醫(yī)保局將有組織有計劃地通過智能監(jiān)管系統(tǒng)部署、公開出版書籍、局官網公眾號等方式動態(tài)發(fā)布兩庫規(guī)則，持續(xù)賦能各級醫(yī)保部門和廣大定點醫(yī)藥機構，為事前提醒工作提供有力支撐。完善事前、事中、事后有效銜接工作機制。定期總結收集事前提醒、事中審核中形成的成熟有效規(guī)則和知識點，經研究論證及時納入“兩庫”；積極推進超量開藥智能監(jiān)管事前提醒工作，適時將事后監(jiān)管中成熟適宜規(guī)則推送到事前、事中，以事后監(jiān)管賦能事前提醒和事中審核。
七、不斷健全監(jiān)管長效制度機制
加快出臺《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例實施細則》，配套制定行政執(zhí)法裁量基準，加強宣講培訓和落地實施。研究制定進一步加強定點零售藥店職工基本醫(yī)療保險個人賬戶使用監(jiān)督管理的政策舉措，規(guī)范個人賬戶資金使用。研究制定長期護理保險基金監(jiān)管相關制度。持續(xù)開展定點醫(yī)藥機構自查自糾，壓實定點醫(yī)藥機構主體責任。全面落實醫(yī)保支付資格管理制度，完善記分情形、記分規(guī)則、信息公開等措施，加快實現(xiàn)記分信息全國聯(lián)網，鼓勵定點醫(yī)藥機構將人員記分與績效考核、職稱晉升、評先評優(yōu)等掛鉤。探索開展激勵約束并重的信用管理機制。開展定點醫(yī)藥機構信用管理機制試點，區(qū)分不同機構類型等級，綜合考慮違法違規(guī)情況、自查自糾、內部控制、配合監(jiān)督檢查等進行記分，記分結果與檢查頻次、績效考核等掛鉤。
八、積極推進精準滴灌的宣傳教育引導
研究制定《關于進一步加強醫(yī)?；鸨O(jiān)管宣傳教育引導工作的指導意見》，建立常態(tài)化的宣教機制，引導醫(yī)?；鹗褂酶髦黧w主動自律、自省、自警，全面營造合理規(guī)范使用醫(yī)?；鸬牧己梅諊?。堅持正反結合，加強宣傳培訓的力度和頻次，繼續(xù)組織好醫(yī)保基金監(jiān)管集中宣傳月活動，通過送政策上門、專題培訓、集中宣傳、答疑解惑等方式，提升社會各界對醫(yī)保法律法規(guī)、政策制度的掌握和理解；選取反面典型案例開展以案說法和警示教育。堅持內外有別，按照“區(qū)分性質、分類處置”的原則，對性質惡劣、屢教不改或普遍存在的問題，堅決公開曝光，強化警示震懾；對情節(jié)較輕的一般違規(guī)問題和苗頭傾向問題，通過廣覆蓋、多頻次開展窗口指導、懇談約談、內部通報等方式，強化教育引導。堅持精準滴灌，針對醫(yī)院、藥店、參保人等不同主體，公立、民營等不同性質，大、中、小等不同規(guī)模，欺詐騙保、過度診療、違規(guī)收費等不同違規(guī)行為，分類制作針對性、典型性較強的警示教育素材，并分類廣泛開展培訓教育，通過精準有力“敲警鐘”，推動以案促改、以案促治。
九、著力強化基金監(jiān)管法治化規(guī)范化專業(yè)化廉潔化建設
堅持依法行政，規(guī)范行政裁量權，完善基金監(jiān)管執(zhí)法程序，加強執(zhí)法監(jiān)督。全面推進國家醫(yī)保信息平臺基金監(jiān)管飛行檢查、舉報投訴、線索核查、行政執(zhí)法等模塊應用，加強飛檢全過程管理，持續(xù)規(guī)范檢查流程，健全違法違規(guī)問題認定標準，統(tǒng)一規(guī)范飛檢文書和報告。認真落實重大事項請示報告制度，及時將重大案件線索、苗頭性問題、國家飛檢結果處置情況等重大事項報國家醫(yī)保局。加強監(jiān)管人員業(yè)務能力培養(yǎng)，健全醫(yī)?；鸨O(jiān)管培訓體系，著力強化復合型能力培養(yǎng)，建立基金監(jiān)管咨詢專家?guī)?。強化基金監(jiān)管隊伍紀律作風建設，堅守廉潔自律底線，堅決落實飛行檢查“十不準”，不斷提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管系統(tǒng)拒腐防變能力，在全系統(tǒng)營造鼓勵較真碰硬、擔當作為的良好氛圍。
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