2011年，在衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷功能應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)方法及標(biāo)準(zhǔn)（試行）》后，全國(guó)各地的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就開始掀起電子病歷系統(tǒng)建設(shè)熱潮，50%的三甲醫(yī)院，參與了電子病歷等級(jí)評(píng)測(cè)。但由于各醫(yī)院在信息化建設(shè)中，對(duì)于標(biāo)準(zhǔn)的理解不同，且需要結(jié)合自身實(shí)際情況定制系統(tǒng)，在建設(shè)過(guò)程中遇到了很大阻礙。而隨著國(guó)家新政策的不斷發(fā)布，制定標(biāo)準(zhǔn)也在逐年提高，電子病歷評(píng)級(jí)更是困難重重。其中，電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)級(jí)4級(jí)對(duì)集成化應(yīng)用已提出了要求，5級(jí)建設(shè)在集成化建設(shè)、智能化建設(shè)上做出了進(jìn)一步要求，6級(jí)在集成一體化、智能決策支持、閉環(huán)管理、可信數(shù)字簽名無(wú)紙化等方面都做了較為全面的要求。那么，基于電子病歷系統(tǒng)應(yīng)用水平分級(jí)評(píng)價(jià)，電子病歷在建設(shè)過(guò)程中有哪些關(guān)鍵要點(diǎn)呢？本文從以下幾個(gè)方面來(lái)詳細(xì)闡述。
電子病歷系統(tǒng)以醫(yī)生站為核心建設(shè)，在醫(yī)生站集成日程工作包括：醫(yī)囑（CPOE）、電子病歷文書 （EMR）、臨床路徑（CP）、查詢各種檢驗(yàn)檢查報(bào)告、護(hù)理文書類等功能；跨科業(yè)務(wù)功能包括：會(huì)診、院感上報(bào)、死亡上報(bào)、借床、 病案借閱；還需提供智能輔助類：即結(jié)構(gòu)化搜索、統(tǒng)一視圖、知識(shí)庫(kù)查詢、決策支持等。需在同一個(gè)窗體便于醫(yī)生完成日常、跨科及查詢等的所有工作內(nèi)容。信息化建設(shè)中需要異構(gòu)系統(tǒng)做集成交換與調(diào)閱， 比較常見(jiàn)的集成方式包括：嵌入式集成、跳轉(zhuǎn)式集成、統(tǒng)一視圖集成等多種方式。做到同一界面展示，切換快速和便捷，將操作嵌入臨床工作流，無(wú)需額外操作，診療活動(dòng)綁定病歷模板，診療工作系統(tǒng)做完整性校驗(yàn)，將應(yīng)用、業(yè)務(wù)與數(shù)據(jù)完整地結(jié)合集成應(yīng)用，不僅提高醫(yī)生為患者服務(wù)的效率，同時(shí)減少重復(fù)錄入帶來(lái)的差錯(cuò)事故，提升醫(yī)療質(zhì)量與效率。02 大數(shù)據(jù)支撐的智能臨床決策輔助立足大數(shù)據(jù)，引入循證醫(yī)學(xué)標(biāo)準(zhǔn)，以雙引擎驅(qū)動(dòng)提升臨床決策輔助的準(zhǔn)確性和實(shí)用性。一方面，通過(guò)自然語(yǔ)言處理、機(jī)器學(xué)習(xí)等技術(shù)，對(duì)優(yōu)質(zhì)歷史數(shù)據(jù)進(jìn)行深度解析，找出具有本院特色的疾病診療路徑，形成醫(yī)院臨床最佳實(shí)踐庫(kù)。另一方面，借助權(quán)威循證醫(yī)學(xué)最佳實(shí)踐庫(kù)，建立標(biāo)準(zhǔn)化的診療指導(dǎo)原則及規(guī)范。與醫(yī)院電子病歷系統(tǒng)整合后，在醫(yī)生診療過(guò)程中基于精準(zhǔn)可靠的診斷推薦、治療方案推薦、相似病歷推薦以及臨床預(yù)警提示等， 幫助醫(yī)生診治效果，減少誤診漏診率，提升為患者智能服務(wù)水平。單病種質(zhì)控管理之所以重要，是因?yàn)樵诠⑨t(yī)院績(jī)效考核（即“國(guó)考”）、三級(jí)醫(yī)院等級(jí)評(píng)審、電子病歷等級(jí)評(píng)審等考試、評(píng)審中，單病種質(zhì)控均為必考項(xiàng)目。因此，根據(jù)國(guó)家政策規(guī)定，在單病種信息化建設(shè)中，醫(yī)院可以從如下三個(gè)方面來(lái)考察單病種質(zhì)控產(chǎn)品的信息化能力：以電子病歷為核心的臨床信息系統(tǒng)建設(shè)，實(shí)現(xiàn)了對(duì)診療過(guò)程的全覆蓋，對(duì)流程環(huán)節(jié)做到全員追蹤和流程追溯，應(yīng)用閉環(huán)信息事后分析， 改變了傳統(tǒng)的醫(yī)療安全與質(zhì)量控制模式?；卺t(yī)院數(shù)據(jù)中心展現(xiàn)的實(shí)時(shí)閉環(huán)管理，將醫(yī)療安全和質(zhì)量控制工作前置，使質(zhì)控工作由治理向治+預(yù)防的工作模式轉(zhuǎn)變，其依托成熟的臨床信息系統(tǒng)，能較好地支撐醫(yī)療安全質(zhì)量管理工作。數(shù)字化閉環(huán)追溯管理覆蓋10余項(xiàng)業(yè)務(wù)，含口服藥閉環(huán)管理、靜脈輸液閉環(huán)管理、用血閉環(huán)管理、會(huì)診閉環(huán)管理、手術(shù)麻醉閉環(huán)管理、消毒供應(yīng)閉環(huán)管理、手術(shù)器械閉環(huán)管理、危急值閉環(huán)管理、檢驗(yàn)檢查閉環(huán)管理等。如門診/住院檢查、檢驗(yàn)危急值的全程信息閉環(huán)管理，醫(yī)技科室發(fā)出危急值后，通過(guò)PC+移動(dòng)、醫(yī)生+護(hù)士的雙提醒保障，并進(jìn)行智能鎖屏，保證危急值處理的及時(shí)性，醫(yī)生填寫完處理意見(jiàn)后反饋至醫(yī)技科室，若超過(guò)5min醫(yī)技科室未收到醫(yī)生意見(jiàn)，系統(tǒng)智能提醒醫(yī)技科室電話聯(lián)系醫(yī)生。基于危急值閉環(huán)管理原則，實(shí)時(shí)生成危急值報(bào)表，操作留痕，責(zé)任到人，全程可追溯，形成疑似危急值發(fā)送、提醒、反饋的閉環(huán)管理，確保危急值的實(shí)時(shí)接收，保障醫(yī)療診治安全。04 基于可信數(shù)字的全流程自動(dòng)歸檔體系病案歸檔的建設(shè)是醫(yī)院推進(jìn)無(wú)紙化病案管理的重要基礎(chǔ)， CA認(rèn)證體系的建設(shè)保障病歷的可靠性。
電子病歷以CA認(rèn)證體系為基礎(chǔ)，充分利用集成平臺(tái)與數(shù)據(jù)中心兩大優(yōu)勢(shì)，借助集成平臺(tái)的消息實(shí)時(shí)轉(zhuǎn)發(fā)機(jī)制，集成平臺(tái)接收各業(yè)務(wù)系統(tǒng)消息并轉(zhuǎn)發(fā)給訂閱系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)多源異構(gòu)系統(tǒng)間的信息交互及多系統(tǒng)協(xié)同，將歸檔系統(tǒng)通過(guò)訂閱集成平臺(tái)的醫(yī)囑、檢驗(yàn)檢查報(bào)告等消息，輔助實(shí)現(xiàn)多種觸發(fā)歸檔病案的自動(dòng)歸檔，通過(guò)多策略保障消息機(jī)制的可靠性、穩(wěn)定性進(jìn)行歸檔系統(tǒng)全流程自動(dòng)歸檔的架構(gòu)設(shè)計(jì)。臨床病歷文書的完整性可根據(jù)數(shù)據(jù)中心對(duì)電子病歷規(guī)范進(jìn)行校驗(yàn)，在臨床業(yè)務(wù)系統(tǒng)端進(jìn)行自動(dòng)完整性校驗(yàn)及提示，實(shí)現(xiàn)不同病案的歸檔自動(dòng)化，修改后報(bào)告的歸檔可采取人工手動(dòng)觸發(fā)歸檔確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。建設(shè)無(wú)紙化病案歸檔基礎(chǔ)體系，實(shí)現(xiàn)出院自動(dòng)歸檔、晚歸歸檔、修改歸檔3大流程，2次CA可信驗(yàn)證，4處未歸檔病歷標(biāo)記，三重已歸檔數(shù)據(jù)核對(duì)機(jī)制，保障歸檔數(shù)據(jù)的及時(shí)、完整、準(zhǔn)確。基于歸檔病案的精細(xì)化管理流程。完成了出院首次歸檔、晚歸歸檔和修改歸檔，覆蓋所有醫(yī)技科室以及小試驗(yàn)室的35類檢驗(yàn)、檢查報(bào)告。通過(guò)科室調(diào)研、多科室協(xié)調(diào)和系統(tǒng)優(yōu)化，最終實(shí)現(xiàn)以醫(yī)囑、報(bào)告、業(yè)務(wù)系統(tǒng)與歸檔數(shù)據(jù)的3方審查。05 加強(qiáng)數(shù)據(jù)治理和數(shù)據(jù)利用
數(shù)據(jù)治理基于3大治理原則與4大數(shù)據(jù)質(zhì)量考評(píng)維度，從事前嚴(yán)格控制到事中智能提醒，與事后綜合分析， 全流程提升數(shù)據(jù)質(zhì)量。既往病歷質(zhì)控多為全院通用一套文書模板， 醫(yī)生書寫文書內(nèi)容難以統(tǒng)一，臨床應(yīng)用難度較大，現(xiàn)在各科室自定義文書模板，實(shí)現(xiàn)文書模板?？苹?，按病種創(chuàng)建文書模板，且文書模板分類管理，按類別進(jìn)行質(zhì)控， 病歷質(zhì)控實(shí)際落地使用，同時(shí)保障了文書內(nèi)容標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一。
AI內(nèi)涵質(zhì)控涵蓋9大質(zhì)控類別，52種文書質(zhì)控，通過(guò)非打斷式病歷書寫提醒，在病歷書寫過(guò)程中實(shí)時(shí)提醒醫(yī)生， 實(shí)現(xiàn)患者病情變化、醫(yī)師診療過(guò)程智能化質(zhì)控。從數(shù)據(jù)采集到數(shù)據(jù)治理，再到數(shù)據(jù)利用，對(duì)醫(yī)院數(shù)據(jù)進(jìn)行全生命周期管理，以數(shù)據(jù)規(guī)范與數(shù)據(jù)整合為抓手，持續(xù)深化數(shù)據(jù)治理，提高數(shù)據(jù)質(zhì)量，數(shù)據(jù)利用衍生決策支持與單病種數(shù)據(jù)上報(bào)。
醫(yī)院信息化建設(shè)從電子病歷開始邁入臨床信息化，歷經(jīng)了集成化改造，智能化提醒，閉環(huán)管理追溯，可信數(shù)字認(rèn)證，直至無(wú)紙化的多個(gè)階段。在智慧醫(yī)療建設(shè)中起到核心系統(tǒng)作用。以電子病歷建設(shè)為主線，逐步迭代提升臨床系統(tǒng)的集成化水平，擴(kuò)展智能應(yīng)用功能，加強(qiáng)閉環(huán)管理應(yīng)用，提升數(shù)據(jù)質(zhì)量治理。醫(yī)院信息化離不開信息技術(shù)，更離不開各部門協(xié)同配合。利用信息技術(shù)作為輔助工具，合理規(guī)劃、統(tǒng)籌實(shí)施，運(yùn)用智能技術(shù)促使臨床智慧化發(fā)展，減少醫(yī)療差錯(cuò)， 提升群眾就醫(yī)體驗(yàn)，為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)整體高質(zhì)量發(fā)展，為進(jìn)一步提高醫(yī)療服務(wù)效率與診治水平發(fā)揮作用。
