導(dǎo)讀
實現(xiàn)按項目付費的審核監(jiān)管與按DRG/DIP付費的審核監(jiān)管共同筑建醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)管體系。
2021年11月，國家醫(yī)療保障局印發(fā)了《DRG/DIP支付方式改革三年行動計劃》（醫(yī)保發(fā)〔2021〕48號）；2022年4月，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于做好支付方式管理子系統(tǒng)DRG/DIP功能模塊使用銜接工作的通知》（醫(yī)保辦函〔2022〕19號）標(biāo)志著我國DRG/DIP支付方式改革由試點走向全面鋪開。從整體而言，支付與監(jiān)管作為DRG/DIP支付方式改革的“兩條腿”，支付已經(jīng)大步邁向前，而基于DRG/DIP付費監(jiān)管的建設(shè)卻相對滯后。
01與按項目付費違法違規(guī)行為相比？
DRG/DIP付費下的違法違規(guī)行為與按項目付費的違法違規(guī)行為相比，隱蔽性更高、專業(yè)性更強、變化性更多。
筆者個人觀點認(rèn)為：在DRG/DIP付費以后，無論是按DRG/DIP付費的違法違規(guī)行為與按項目付費的違法違規(guī)行為都是需要“監(jiān)管”的。我們不僅需要關(guān)注串換項目、分解收費、重復(fù)收費、低標(biāo)準(zhǔn)入院、過度診療、超限收費、虛假住院、誘導(dǎo)住院等按項目付費時代關(guān)注的違規(guī)行為，還需要關(guān)注高編高套、分解住院、轉(zhuǎn)嫁費用、推諉病人、服務(wù)不足等違規(guī)行為，實現(xiàn)按項目付費的審核監(jiān)管與按DRG/DIP付費的審核監(jiān)管共同筑建醫(yī)?；饘徍吮O(jiān)管體系。
筆者的觀點理由有如下幾點：
1、國內(nèi)大多數(shù)地區(qū)均進行付費端改革，患者仍按項目進行費用結(jié)算；
2、DRG/DIP付費改革的目的是引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療，擠掉以前的水分，按真實的診療成本就行付費，并非是一個“虛假”的平均值；
3、“充滿水分”的病例不僅影響當(dāng)下付費結(jié)果（特病單議與特殊病例審核的重點也存在按項目付費審核監(jiān)管的內(nèi)容），同時也將作為歷史數(shù)據(jù)為未來分組與支付標(biāo)準(zhǔn)確定提供數(shù)據(jù)源，數(shù)據(jù)“失真”影響DRG/DIP改革成效；
4、DRG付費與按項目付費時代，其實都希望醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范自身行為，合理獲取醫(yī)保基金補償。
02DRG/DIP付費下違法違規(guī)行為有哪些？
根據(jù)天津市《DRG/DIP聯(lián)網(wǎng)審核實施細則(試行)》的通知（津結(jié)算中心發(fā)〔2023〕4號）結(jié)合筆者自我的思考，除前文提到的“低編高套”以外，筆者將余下內(nèi)容整理如下：
1.分解住院：將患者的一個完整住院診療過程分解成二次及以上住院治療，造成患者不必要的重復(fù)入院，使得醫(yī)保支付費用隨患者住院次數(shù)的增加而增加。
a.生活中的分解住院--將一盤菜分成兩盤菜來進行銷售。
b.目前國內(nèi)大多數(shù)的專家觀點都認(rèn)為轉(zhuǎn)科住院的病人不能進行出院再住院診療。雖然國外有“一次住院”的概念，但是國內(nèi)的文化特點不一樣，人們都愿意在一次住院解決自身所有的健康問題。同時DRG/DIP付費一般也預(yù)留了特病單議通道給這部分特殊的轉(zhuǎn)科患者進行申訴，所以筆者也認(rèn)為轉(zhuǎn)科患者出院后再住院應(yīng)當(dāng)視為違規(guī)行為。同時天津市《DRG/DIP聯(lián)網(wǎng)審核實施細則(試行)》也明確指出：將應(yīng)院內(nèi)轉(zhuǎn)科治療的患者辦理出院再入院視為分解住院。
c.在規(guī)則設(shè)定時，一般會允許一部分特殊的患者在相對較短的內(nèi)出院再入院。如：腫瘤放化療患者。
d.分解住院是最容易認(rèn)定的，患者身份信息、多次住院出入院時間一比對就能識別。所以， 這種行為醫(yī)療機構(gòu)一定不要做 。
2.轉(zhuǎn)嫁費用：醫(yī)療機構(gòu)為減少住院期間產(chǎn)生的服務(wù)成本，將住院成本向門診、院外轉(zhuǎn)移。
a.生活中的轉(zhuǎn)嫁費用：出了一整只魚的錢，買了一只沒有魚頭的魚，最后魚頭還得單獨進行再次購買。
b.由于考慮一些特殊的藥品、耗材醫(yī)療機構(gòu)無充分準(zhǔn)備，但患者在治療過程中又必須使用。一般各地醫(yī)保會建立一個DRG/DIP付費的除外藥品與耗材目錄，允許這些項目不在住院醫(yī)療總費用內(nèi)。例如：雙通道流通的藥品、高值且用量較少的藥品等。（注：具體以本地政策為準(zhǔn)）
c.國內(nèi)部分專家在培訓(xùn)時建議醫(yī)療機構(gòu)通過院內(nèi)自建藥房的方式來實現(xiàn)DRG/DIP付費下的結(jié)余。但筆者負(fù)責(zé)任地講，這一定是不可取的，屬于轉(zhuǎn)嫁費用。另外，職工刷卡以及門診統(tǒng)籌數(shù)據(jù)會返回醫(yī)保數(shù)據(jù)中心，這樣的數(shù)據(jù)極易被發(fā)掘出來。
3.高編高套：通過不按醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單填報規(guī)范及ICD編碼原則填報醫(yī)?；鸾Y(jié)算清單使病例進入更高權(quán)重/點數(shù)/分值病組/病種的行為。
a.生活中的高編高套：將定價為二百元的商品按照五千元的售價進行銷售。
b.在此要多提一句，一般無論是將臨床診斷依據(jù)不足的診斷填報、將未進行診療的手術(shù)操作與手術(shù)記錄不符的手術(shù)操作編碼填報；還是病案編碼員違背編碼規(guī)則進行編碼填報都將被高編高套。
c.包括不符合清單/首頁填報原則，將不符合主要診斷/主要手術(shù)操作的編碼作為主要診斷/主要手術(shù)操作填報：將不符合填報原則的其它診斷填報。此處尤為注意使用清單的地區(qū)切勿將病案首頁數(shù)據(jù)作為數(shù)據(jù)源全量上報，因為這樣極易造成高編高套。
d.病歷是DRG/DIP付費審核監(jiān)管的重要依據(jù)，病歷記錄與清單/填報信息是否一致是審核監(jiān)管重點。診斷依據(jù)是否充足、手術(shù)操作信息是否開展、主要診斷與主要手術(shù)操作是否準(zhǔn)確……都需要會從病歷中獲取信息，所以病歷書寫的真實、準(zhǔn)確、及時、客觀、完整顯得尤為重要。
4.服務(wù)不足：未完成按臨療規(guī)范要求應(yīng)實施的診療措施的，或?qū)⒉环铣鲈簶?biāo)準(zhǔn)病例醫(yī)囑出院的行為。
a.生活中的服務(wù)不足：在四川買面條，店家拒絕提供辣椒。
5.推諉患者：醫(yī)療機構(gòu)拒收資源消耗高的重癥患者，如合并癥、并發(fā)癥嚴(yán)重或者基礎(chǔ)狀況較差、不確定性高的老年患者等。
a.生活中的推諉患者：自助餐館拒絕為食量大的顧客提供服務(wù)。
b.此處需要 特別提醒醫(yī)療機構(gòu) ：服務(wù)不足與推諉患者不僅會被醫(yī)保部門關(guān)注，還會對醫(yī)院自身發(fā)展造成傷害，最終可謂是“得不償失”。因為這樣會容易產(chǎn)生：1.患者療效欠缺，降低患者就醫(yī)信任度；2.醫(yī)院聲譽受損；3.增加醫(yī)療安全與醫(yī)療質(zhì)量風(fēng)險；4.推諉患者長久以往，臨床診療技術(shù)能力與診療信心受損，醫(yī)療技術(shù)能力水平退步。所以筆者 強烈呼吁醫(yī)院千萬不可這樣做??！
6.惡意沖高：違反臨床診療實際，將低資源消耗的患者通過過度診療、虛假收費等形式增加患者資源消耗，超過低倍率進入結(jié)余倍率。
a.生活中的惡意沖高：假如體重超100斤的人可以得到5000塊錢的補貼，那么低于100斤的人會通過攜帶物品、稱重前瘋狂進食等行為來獲取補貼。
b.此處筆者建議CHS-DRG分組專家指導(dǎo)組關(guān)注到這一差異點，將醫(yī)療資源消耗差異較大的ADRG組細分。避免醫(yī)療機構(gòu)惡意沖高獲取更多的醫(yī)療補償。
c.惡意沖高的病種/病歷一般也會存在過度診療、過度收費等問題，通過現(xiàn)有數(shù)據(jù)與歷史數(shù)據(jù)、橫向醫(yī)院比對，醫(yī)保部門也能發(fā)現(xiàn)數(shù)據(jù)異常，找到審核監(jiān)管“靶點”，最終前往醫(yī)院進行專項檢查。
03DRG/DIP付費下如何形成審核監(jiān)管體系？
筆者認(rèn)為 審核監(jiān)管的處罰不是目的，真正的目的是大家都不違法違規(guī) ，所以基于此，筆者認(rèn)為醫(yī)保部門可按照以下方式形成DRG/DIP付費下的審核監(jiān)管體系。
醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)應(yīng)該建立相應(yīng)的DRG/DIP付費監(jiān)管考核制度，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范；
通過完善協(xié)議管理明確違規(guī)行為，起到敲山震虎和避免醫(yī)療機構(gòu)盲目違規(guī)的作用；
傳遞正確的價值觀念 ，引導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)通過規(guī)范診療行為、提升技術(shù)能力、強化醫(yī)院管理等方面提高核心競爭力獲取長遠的經(jīng)濟與社會效益；
通過人工進行隨機抽查以及數(shù)據(jù)極端異常病組/病組、醫(yī)療機構(gòu)進行專項檢查（a.結(jié)余過多、比例過高；b.虧損過多、比例過高等都會作為數(shù)據(jù)觀察點；c.病例數(shù)、費用結(jié)構(gòu)變化較大；d.在進行檢查時，延用飛檢“發(fā)現(xiàn)一例、發(fā)掘一類”的機制等等）；
通過系統(tǒng)軟件實現(xiàn)“規(guī)則監(jiān)管+大數(shù)據(jù)監(jiān)管”相結(jié)合；
在原有結(jié)算清單/病案首頁、醫(yī)保結(jié)算數(shù)據(jù)的基礎(chǔ)上，擴大數(shù)據(jù)提取范圍。如：HIS、Lis、Pacs、電子病歷等醫(yī)院信息化、結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)。再將人工智能引入DRG/DIP付費形成AI監(jiān)管，成為規(guī)則監(jiān)管與大數(shù)據(jù)監(jiān)管的有效智能化補充。
制定線上+線下審核監(jiān)管指導(dǎo)手冊，輔助審核監(jiān)管人員開展日常審核監(jiān)管工作；對審核監(jiān)管人員存疑的疑難復(fù)雜病例由專家單獨審核。
04目前DRG/DIP付費審核監(jiān)管工作存在哪些難點？
筆者認(rèn)為目前DRG/DIP付費下的審核監(jiān)管工作對于醫(yī)保部門而言，存在以下難點：
1.目前執(zhí)行DRG/DIP付費審核監(jiān)管工作多通過協(xié)議管理，同時根據(jù)《醫(yī)療保障基金監(jiān)管條例》第三十八條中“（七）造成醫(yī)療保障基金損失的其他違法行為”開展審核監(jiān)管工作。
2.DRG/DIP付費審核監(jiān)管，由于所涉及的專業(yè)知識更深、更廣，對審核監(jiān)管人員要求便更高。據(jù)筆者觀察：DRG/DIP付費下，審核監(jiān)管人員至少需要具備以下知識：臨床診療知識、病案編碼知識、清單填報知識、DRG/DIP付費知識、項目付費審核知識。當(dāng)然，這樣全能型的人才國內(nèi)是少之又少，則需要借助專家與團隊來開展這項工作。
3.地方醫(yī)保部門自身能力建設(shè)相對滯后。部分地方還存在DRG/DIP付費工作基本由開展“支付”工作的科室牽頭，配套的審核監(jiān)管工作并未及時開展；也有部分地方出現(xiàn)對于第三方服務(wù)公司依賴程度高、自身學(xué)習(xí)不足等情況；最終導(dǎo)致審核監(jiān)管人員對于DRG/DIP付費下的審核監(jiān)管工作分工職責(zé)及審核監(jiān)管內(nèi)容認(rèn)識不足，難以開展DRG/DIP審核監(jiān)管工作。
綜上所述，筆者認(rèn)為現(xiàn)在DRG/DIP付費工作的重心不再是付出去，而是怎樣進行審核監(jiān)管？我相信，很快DRG/DIP付費的審核監(jiān)管，會通過“審核監(jiān)管內(nèi)容的培訓(xùn)、專業(yè)人員培養(yǎng)、專家團隊構(gòu)建”的方式逐步推開。目前DRG/DIP付費下的基金審核監(jiān)管可謂是刻不容緩、迫在眉睫， 因為DRG/DIP改革的成效不僅取決于是否“付得好”，還取決于是否“管得住” 。
筆者同時也建議醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范自身行為，通過增強自身競爭力來獲取合理的醫(yī)保基金補償。因為，通過違法違規(guī)行為來獲取醫(yī)保基金，不僅存在審核監(jiān)管的問題，還未提高自身能力，所謂“不進則退”，其他醫(yī)療機構(gòu)在真正的向前走，而你卻原地踏步，本質(zhì)上你就在后退。
溫馨提示：
1.醫(yī)保的審核監(jiān)管工作一般可倒查歷史三年的數(shù)據(jù)。
2.以上內(nèi)容，具體細節(jié)若與本地政策存在差異，請以本地醫(yī)保政策為準(zhǔn)，如有類同純屬巧合。
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