國家衛(wèi)生健康委辦公廳關(guān)于印發(fā)2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標的通知
國衛(wèi)辦醫(yī)函〔2022〕58號
各省、自治區(qū)、直轄市及新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團衛(wèi)生健康委：
為加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，持續(xù)提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理科學化、精細化水平，構(gòu)建優(yōu)質(zhì)高效的醫(yī)療質(zhì)量管理與控制體系，2021年我委組織制定了年度國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標。目標印發(fā)后，全行業(yè)高度關(guān)注，在各級衛(wèi)生健康行政部門的指導下，各質(zhì)控組織、醫(yī)療機構(gòu)、行業(yè)學協(xié)會圍繞目標積極制定改進策略、組織開展落實工作，取得明顯成效。充分展現(xiàn)了目標引導醫(yī)療質(zhì)量安全管理工作方向，激發(fā)行業(yè)內(nèi)生動力，凝聚行業(yè)力量，實現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量安全改進的重要作用。
為進一步發(fā)揮目標在促進醫(yī)療質(zhì)量安全改進方面的重要作用，我委在2021年工作基礎(chǔ)上，結(jié)合年度質(zhì)量安全報告數(shù)據(jù)反映的醫(yī)療質(zhì)量安全突出問題和薄弱環(huán)節(jié)，制定了《2022年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標》，并指導各國家級質(zhì)控中心研究制定了本專業(yè)2022年質(zhì)控工作改進目標?，F(xiàn)一并印發(fā)給你們，請進一步加強醫(yī)療質(zhì)量安全管理，繼續(xù)指導各質(zhì)控組織、醫(yī)療機構(gòu)、行業(yè)學協(xié)會做好組織實施工作，優(yōu)化改進工作策略，創(chuàng)新工作機制和方式方法，深入推進目標管理，指導醫(yī)療機構(gòu)以目標為切入點開展醫(yī)療質(zhì)量安全系統(tǒng)改進工作。同時，進一步加強宣貫培訓，做好數(shù)據(jù)信息的收集、分析和反饋，不斷提升醫(yī)療質(zhì)量安全管理水平。
國家衛(wèi)生健康委辦公廳
2022年3月1日
2022 年國家醫(yī)療質(zhì)量安全改進目標
目標一：提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率
目標二：提高急性腦梗死再灌注治療率
目標三：提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率
目標四：提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率
目標五：提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率
目標六：提高感染性休克集束化治療完成率
目標七：提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率
目標八：降低非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率
目標九：降低住院患者靜脈輸液使用率
目標十：降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率
目標一 提高急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療率（NIT-2022-Ⅰ ）
（一）目標簡述
急性心肌梗死是導致我國居民死亡的首要病種， 提高急性ST 段抬高型心肌梗死（ STEMI） 患者再灌注治療率對降低急性STEMI 患者的致殘率及死亡率、 改善患者生活質(zhì)量、 減輕社會和家庭負擔具有重要意義。急性 ST 段抬高型心肌梗死再灌注治療， 是指對發(fā)病 12 小時內(nèi)的急性 STEMI 患者給予經(jīng)皮冠狀動脈介入治療(PCI)或靜脈溶栓治療， 首選 PCI 治療。
（二） 核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)建立由心內(nèi)科、 急診科、 檢驗、 護理、 影像等相關(guān)部門組成的急性 STEMI 患者再灌注治療技術(shù)團隊， 并指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機構(gòu)制訂符合本機構(gòu)實際的急性 STEMI 患者急救方案及標準化操作流程， 進行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓。保障醫(yī)務人員隨時到位， 保障藥品、 設(shè)備、 設(shè)施處于可用狀態(tài)。
3.不具備 PCI 能力的醫(yī)療機構(gòu)， 要建立本機構(gòu)急性 STEMI患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程， 確?？梢约霸鐔愚D(zhuǎn)運 PCI、 院內(nèi)溶栓加轉(zhuǎn)運 PCI 的早期再灌注治療， 并完善前期準備。
4.醫(yī)療機構(gòu)建立急性 STEMI 患者再灌注治療率的監(jiān)測及評價機制， 明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序， 按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、 反饋， 建立激勵約束機制。
5.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具， 查找、 分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標二 提高急性腦梗死再灌注治療率（NIT-2022-Ⅱ ）
（ 一） 目標簡述
腦梗死在我國二級以上醫(yī)院住院患者疾病診斷數(shù)量中位居首位， 也是導致我國居民死亡的前 3 位病種之一。提高急性腦梗死再灌注治療率有助于降低急性腦梗死患者的致殘率及死亡率， 改善患者生活質(zhì)量， 減輕社會和家庭負擔。急性腦梗死再灌注治療， 是指對發(fā)病 6 小時內(nèi)的急性腦梗死患者給予靜脈溶栓治療和（ 或） 血管內(nèi)治療。
（二） 核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)建立由急診科、 神經(jīng)內(nèi)科、 神經(jīng)外科、 影像、檢驗、 護理等相關(guān)部門組成的急性腦梗死患者再灌注治療技術(shù)團隊， 并指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機構(gòu)制訂符合本機構(gòu)實際的急性腦梗死患者急救方案及標準化操作流程，進行院內(nèi)再灌注治療規(guī)范化培訓。保障醫(yī)務人員隨時到位， 保障藥品、 設(shè)備、設(shè)施處于可用狀態(tài)。
3.不具備再灌注治療能力的醫(yī)療機構(gòu)， 要建立本機構(gòu)急性腦梗死患者急救轉(zhuǎn)診方案及流程， 盡可能完成“一小時急救圈”內(nèi)轉(zhuǎn)診。
4.醫(yī)療機構(gòu)建立急性腦梗死患者再灌注治療率的監(jiān)測及評價機制， 明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序， 按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、 反饋， 建立激勵約束機制。
5.運用質(zhì)量管理工具， 查找、 分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標三 提高腫瘤治療前臨床 TNM 分期評估率（NIT-2022-Ⅲ ）
（一） 目標簡述
惡性腫瘤在我國位于居民死因排序首位。 全面科學評估腫瘤患者病情， 是腫瘤規(guī)范化治療的基礎(chǔ)。 提高腫瘤患者治療前完成臨床 TNM 分期評估的比例可以提高腫瘤患者診療方案的科學性、 合理性， 提升腫瘤患者診療效果和生存率。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、 病案、 腫瘤、 影像及其他臨床科室組成的專項工作小組， 加強本機構(gòu)腫瘤疾病診療規(guī)范化管理， 定期進行相關(guān)工作的培訓與再教育。
2.醫(yī)療機構(gòu)重點加強非腫瘤專業(yè)臨床科室診療腫瘤疾病的管理，對腫瘤患者（特別是初診患者）采取多學科協(xié)作診療。
3.建立本機構(gòu)腫瘤單病種診療的監(jiān)測及評價機制， 明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序， 按季度、 分科室進行數(shù)據(jù)分析、 反饋， 并將目標改進情況納入績效管理， 建立激勵約束機制。
4.運用質(zhì)量管理工具， 查找、 分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標四 提高住院患者抗菌藥物治療前病原學送檢率（NIT-2022-Ⅳ ）
（一）目標簡述
當前，全球普遍關(guān)注抗菌藥物臨床使用問題。提高抗菌藥物治療前病原學送檢率（ 尤其是限制使用級以上抗菌藥物），提高無菌性樣本送檢比例， 可以有效提高抗菌藥物使用的科學性和規(guī)范性， 對遏制細菌耐藥、 提升治療效果和保障人民群眾健康權(quán)益具有重要意義。 病原學檢驗項目包括： 細菌培養(yǎng)、 真菌培養(yǎng)；降鈣素原檢測、 白介素-6 檢測、 真菌 1-3-β -D 葡聚糖檢測（G試驗）等。
（二）核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)在按照《抗菌藥物臨床應用管理辦法》 完善管理組織架構(gòu)的基礎(chǔ)上， 成立由醫(yī)務、 藥學、 臨床科室、 檢驗、院感、 護理等部門組成的專項工作小組。
2.醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)實際情況制訂本機構(gòu)抗菌藥物治療性用藥前病原學送檢制度與監(jiān)管程序， 并在機構(gòu)內(nèi)部定期進行相關(guān)工作的培訓與再教育。
3.醫(yī)療機構(gòu)建立治療性應用抗菌藥物前病原學送檢情況監(jiān)測及評價機制， 明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序， 按季度、 分科室進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、 反饋， 并將目標改進情況納入績效管理， 建立激勵約束機制。
4.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具， 查找、 分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標五 提高靜脈血栓栓塞癥規(guī)范預防率（NIT-2022-Ⅴ ）
（ 一） 目標簡述
靜脈血栓栓塞癥(VTE) 包括深靜脈血栓形成(DVT)和肺血栓栓塞癥(PTE)， 是導致患者非預期死亡的重要原因之一， 嚴重危害患者安全。提高 VTE 規(guī)范預防率， 實現(xiàn) VTE 的早期干預，可以有效降低 VTE 的發(fā)生率、 致殘率及致死率。采取 VTE 規(guī)范預防措施， 是指患者住院期間接受 VTE 風險與出血風險評估，并根據(jù)評估情況按照有關(guān)臨床指南規(guī)范給予預防措施， 包括藥物預防、 機械預防等。
（二） 核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)進行院內(nèi) VTE 防治體系建設(shè)， 成立由醫(yī)務、 臨床科室、 護理等部門組成的 VTE 管理團隊， 完善 VTE 防治工作制度和機制， 開展規(guī)范化 VTE 風險評估和出血風險評估。
2.建立急危重癥患者 VTE 處理的應急預案， 建立 VTE 相關(guān)的患者會診與轉(zhuǎn)診機制等。
3.醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)部加強 VTE 相關(guān)教育培訓工作， 建立 VTE 質(zhì)量監(jiān)測及評價機制， 明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序， 按季度、 分科室進行數(shù)據(jù)分析、 反饋， 并將目標改進情況納入績效管理， 建立激勵約束機制。
4.運用質(zhì)量管理工具， 查找、 分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標六 提高感染性休克集束化治療完成率（NIT-2022-Ⅵ ）
（ 一） 目標簡述
感染性休克具有發(fā)病率高、 病死率高、 治療費用高等特點，是導致住院患者（ 特別是重癥患者） 死亡的重要原因。 提高感染性休克臨床治療水平是當前全球重大的健康挑戰(zhàn)之一， 盡快實施規(guī)范的集束化治療是改善感染性休克患者預后的重要措施。 《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》 顯示， 我國感染性休克患者的集束化治療仍有較大改進空間， 提高感染性休克患者 1小時和 3 小時集束化治療完成率對保障患者生命安全具有重要意義。
（ 二） 核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由重癥、 急診、 感染性疾病、 檢驗、 醫(yī)務等相關(guān)部門組成的專項工作小組， 并指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機構(gòu)定期開展相關(guān)培訓， 確保醫(yī)護人員熟練掌握相關(guān)診療規(guī)范， 能夠及時識別相關(guān)患者并給予規(guī)范治療。
3.醫(yī)療機構(gòu)建立感染性休克集束化治療的多部門聯(lián)合監(jiān)測及評價機制， 明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法和數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序， 按季度、 分科室進行數(shù)據(jù)分析、 反饋， 納入績效管理，建立激勵約束機制。
4.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具， 查找、 分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因， 制定改進措施并組織實施。
目標七 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告率（NIT-2022-Ⅶ）
（一）目標簡述
醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件指在醫(yī)院內(nèi)被工作人員主動發(fā)現(xiàn)的， 或患者在接受診療服務過程中出現(xiàn)的， 除了患者自身疾病自然過程之外的各種因素所致的不安全隱患、 狀態(tài)或造成后果的負性事件。 目前， 我國醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件發(fā)生情況與國際相關(guān)數(shù)據(jù)比較， 在識別和報告率上還有一定差距。加強醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件報告工作， 提高醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的識別和報告率， 對于構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療質(zhì)量安全文化和學習平臺， 提升醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意義。
（ 二） 核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、 護理、 院感、 各臨床科室等部門組成的專項工作小組， 完善醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件管理的相關(guān)制度、 工作機制， 重點明確醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的分級、 分類管理。
2.醫(yī)療機構(gòu)加強培訓工作， 持續(xù)提高醫(yī)務人員識別與防范醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的意識和能力， 引導和鼓勵醫(yī)務人員主動發(fā)現(xiàn)和上報醫(yī)療質(zhì)量安全不良事件的積極性， 構(gòu)建非懲罰性文化氛圍。
3.建立及完善本機構(gòu)醫(yī)療安全（ 不良） 事件的報告、 監(jiān)測及評價機制， 按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、 反饋， 建立激勵約束機制。
4.重點提升醫(yī)療質(zhì)量安全隱患問題， 或未造成嚴重不良后果的負性事件識別與報告能力。
5.運用質(zhì)量管理工具， 查找、 分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標八 降低非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率（NIT-2022-Ⅷ）
（一） 目標簡述
非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率是行業(yè)通用的反映手術(shù)質(zhì)量安全的指標之一。 其發(fā)生可能涉及術(shù)前評估不足、 手術(shù)設(shè)計缺陷、 手術(shù)操作失誤或患者術(shù)后管理不到位等多種原因。 《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》 顯示， 我國非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)率近年來未見明顯改善。 降低其發(fā)生率對提高整體醫(yī)療質(zhì)量安全水平具有重要意義。
（ 二） 核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、 臨床科室、 麻醉、 護理等相關(guān)部門組成的專項工作小組， 并指定牽頭部門。
2.醫(yī)療機構(gòu)加強手術(shù)管理， 保障手術(shù)分級管理、 醫(yī)師授權(quán)管理、 術(shù)前討論制度、 手術(shù)安全核查制度等手術(shù)相關(guān)管理制度落實到位。
3.醫(yī)療機構(gòu)建立非計劃重返手術(shù)室再手術(shù)多部門聯(lián)合監(jiān)測及評價機制， 按季度、 分科室進行數(shù)據(jù)分析、 反饋， 納入績效管理， 建立激勵約束機制。
4.醫(yī)療機構(gòu)運用質(zhì)量管理工具， 查找、 分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 根據(jù)分析結(jié)果明確關(guān)鍵原因， 制定改進措施并組織實施。
目標九 降低住院患者靜脈輸液使用率（NIT-2022-Ⅸ ）
（ 一） 目標簡述
靜脈輸液是現(xiàn)代藥物治療的重要給藥途徑， 在治療某些疾病和挽救患者方面具有不可替代的作用。 但是， 靜脈輸液治療的不合理使用， 不僅不能改善患者治療效果， 還存在更多安全隱患， 增加不必要的醫(yī)療成本。 連續(xù)幾年的《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》 顯示， 我國二級以上醫(yī)院住院患者靜脈輸液治療比例居高不下， 需要采取綜合措施予以干預， 以維護醫(yī)療安全和患者權(quán)益。 降低住院患者靜脈輸液使用率包括降低住院患者靜脈輸液天數(shù)、 藥品種類、 液體量等多個維度。
（ 二） 核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、 臨床科室、 藥事、 后勤等部門組成的專項工作小組， 完善靜脈輸液治療管理相關(guān)工作制度和機制。
2.優(yōu)化藥品供應機制， 保障常用藥物口服、 外用等劑型的合理供應。
3.研究確定并不斷完善本機構(gòu)無需靜脈輸液治療的病種清單， 持續(xù)積累臨床管理和實踐證據(jù)。
4.強化靜脈輸液治療藥物不良反應發(fā)生的監(jiān)測和預警機制， 關(guān)注靜脈輸液治療藥物使用數(shù)量和強度等情況， 并向臨床及時反饋預警信息。
5.定期進行相關(guān)培訓與再教育， 促進醫(yī)務人員科學選擇給藥方式， 建立優(yōu)化給藥途徑的激勵約束機制。
6.建立本機構(gòu)靜脈輸液治療的監(jiān)測及評價機制， 明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序， 按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、 反饋。
7.運用質(zhì)量管理工具， 查找、 分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
目標十 降低陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率（NIT-2022-Ⅹ ）
（ 一） 目標簡述
《國家醫(yī)療服務與質(zhì)量安全報告》 顯示， 產(chǎn)婦陰道分娩并發(fā)癥發(fā)生率近年來不斷升高， 嚴重威脅產(chǎn)科患者健康。 降低其發(fā)生率對提升醫(yī)療質(zhì)量， 保障產(chǎn)婦和新生兒安全具有重要意義。
（ 二） 核心策略
1.醫(yī)療機構(gòu)成立由醫(yī)務、 產(chǎn)科、 新生兒科、 護理等部門組成的專項工作小組， 建立本機構(gòu)產(chǎn)婦分娩安全管理及并發(fā)癥預防的管理制度、 實施目標與措施。
2.定期開展與分娩相關(guān)的診療指南及技術(shù)操作規(guī)范、 產(chǎn)科獲得性疾病預防與控制的相關(guān)培訓與再教育。
3.指導孕婦做好孕期管理， 規(guī)范分娩前評估和核查。
4.建立本機構(gòu)產(chǎn)婦醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)院獲得性指標的監(jiān)測及評價機制， 明確相關(guān)質(zhì)控指標數(shù)據(jù)采集方法與數(shù)據(jù)內(nèi)部驗證程序， 按季度進行本機構(gòu)數(shù)據(jù)分析、 反饋,建立激勵約束機制。
5.運用質(zhì)量管理工具， 查找、 分析影響本機構(gòu)實現(xiàn)該目標的因素， 提出改進措施并落實。
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