疫情的到來，讓醫(yī)院政策性虧損持續(xù)放大。一方面醫(yī)院為自救主動加速了高質(zhì)量發(fā)展的轉(zhuǎn)型速度，向DRG、DIP要經(jīng)費，另一方面醫(yī)保局也加速將醫(yī)療服務價格調(diào)整提上日程，理順價格體系盡快為公立醫(yī)院輸血。7月19日，國家醫(yī)療保障局辦公室發(fā)布《關(guān)于進一步做好醫(yī)療服務價格管理工作的通知》（醫(yī)保辦發(fā)〔2022〕16號，以下簡稱《通知》），明確提出，為進一步貫徹落實黨中央、國務院關(guān)于醫(yī)療服務價格工作的決策部署，結(jié)合深化醫(yī)療服務價格改革試點精神，穩(wěn)妥有序做好現(xiàn)階段醫(yī)療服務價格工作，強化基本醫(yī)療服務公益屬性，促進醫(yī)療服務創(chuàng)新發(fā)展，保障群眾獲得高質(zhì)量、有效率、能負擔的醫(yī)療衛(wèi)生服務。
醫(yī)療服務價格如何調(diào)整，才能體現(xiàn)醫(yī)務人員價值？
《通知》明確，強化醫(yī)療服務價格宏觀管理和動態(tài)調(diào)整。確保從中可以看出，從宏觀管理角度醫(yī)療服務價格管理以“公益性”為根本，動態(tài)調(diào)整要堅持穩(wěn)中求進、穩(wěn)妥有序的工作基調(diào)，建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制并實質(zhì)性運行，使醫(yī)療服務價格調(diào)整的時機、節(jié)奏、規(guī)模與經(jīng)濟社會總體形勢、政策取向、醫(yī)?；鹗罩У然久嫦噙m應，有力支持公立醫(yī)療機構(gòu)高質(zhì)量發(fā)展，確保群眾醫(yī)藥費用總體負擔不增加。《通知》強調(diào)，突出體現(xiàn)對技術(shù)勞務價值的支持力度。優(yōu)先從治療類、手術(shù)類和中醫(yī)類（指國家醫(yī)保局“醫(yī)療服務項目分類與代碼”編碼001201-001206、003201-003206、003301-003316、004100-004300的項目）中遴選價格長期未調(diào)整、技術(shù)勞務價值為主（價格構(gòu)成中技術(shù)勞務部分占比60%以上）的價格項目納入價格調(diào)整范圍，每次價格調(diào)整方案中技術(shù)勞務價值為主的項目數(shù)量和金額原則上占總量的60%以上，客觀反映技術(shù)勞務價值，防止被設(shè)備物耗虛高價格捆綁。《通知》中提到的治療類、手術(shù)類和中醫(yī)類醫(yī)療服務項目，由于歷史因素價格偏低，不能體現(xiàn)醫(yī)務人員的價值，也就是人們經(jīng)常說手術(shù)刀不如剃頭刀；而中醫(yī)類醫(yī)療服務項目，對經(jīng)驗要求高和勞動付出大，明顯低于市場中醫(yī)保健服務，價格與價值倒掛。這三類醫(yī)療服務價格的調(diào)整，能充分體現(xiàn)醫(yī)務人員價值，釋放積極信號。
《通知》明確，新增價格項目著力支持基于臨床價值的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新。對優(yōu)化重大疾病診療方案或填補診療空白的重大創(chuàng)新項目，開辟綠色通道。對以新設(shè)備新耗材成本為主、價格預期較高的價格項目，做好創(chuàng)新性、經(jīng)濟性評價。提升現(xiàn)有價格項目對醫(yī)療技術(shù)的兼容性。積極對接國家醫(yī)保局下發(fā)的價格項目立項指南，按程序?qū)⒎蠗l件的技術(shù)規(guī)范事項轉(zhuǎn)化為醫(yī)療服務價格項目。其中，技術(shù)規(guī)范所列醫(yī)療服務，現(xiàn)有價格項目可以兼容的，執(zhí)行現(xiàn)有價格。屬于同一醫(yī)療服務的不同操作步驟、技術(shù)細節(jié)、崗位分工的，轉(zhuǎn)化為價格項目時，原則上合并處理，避免過度拆分。這也是體現(xiàn)醫(yī)務人員價值的關(guān)鍵點，有利于醫(yī)務人員的醫(yī)療技術(shù)創(chuàng)新和進步。
《通知》特別提出，正確處理醫(yī)療服務價格和醫(yī)藥集中采購的關(guān)系。價格調(diào)整觸發(fā)機制與藥品耗材集中采購不直接掛鉤，調(diào)整總量不直接平移置換。耗材在醫(yī)療服務價格項目外單獨收費的，虛高價格經(jīng)集中采購擠出水分后，相關(guān)定價偏低的項目優(yōu)先納入價格動態(tài)調(diào)整范圍，必要時可實施專項調(diào)整；耗材合并在醫(yī)療服務價格項目中、不單獨收費的，根據(jù)集中采購降低物耗成本的效果，適當降低醫(yī)療服務項目價格，向群眾釋放改革紅利。
《通知》要求，提高醫(yī)療服務價格工作的主動性、科學性、規(guī)范性。堅持系統(tǒng)集成、協(xié)同高效的理念，整體謀劃醫(yī)療服務價格改革和管理工作，主動適應醫(yī)療保障和醫(yī)療服務協(xié)同高質(zhì)量發(fā)展需要，統(tǒng)籌銜接分級診療、醫(yī)療控費、醫(yī)保支付、薪酬制度、醫(yī)院運營等改革，引導公立醫(yī)療機構(gòu)踐行落實公益性，形成綜合效應。
2年來，醫(yī)療服務價格調(diào)整動作頻頻
事實上，《通知》并非第一份涉及醫(yī)療服務價格調(diào)整的文件，再往前追溯，2020年4月17日，國家衛(wèi)健委財務司就曾關(guān)于“醫(yī)療服務價格政策研究”征詢意向公告發(fā)布——將聘請一家咨詢機構(gòu)，承擔該子項目下“醫(yī)療服務價格政策研究”的相關(guān)工作任務。接下來的2年，相關(guān)文件頻頻出臺，且發(fā)布部門越來越多，級別越來越高。2021年8月25日，國家醫(yī)保局、國家衛(wèi)生健康委、國家發(fā)展改革委、財政部、人力資源社會保障部、市場監(jiān)管總局、國家中醫(yī)藥局、國家藥監(jiān)局八部門聯(lián)合印發(fā)《深化醫(yī)療服務價格改革試點方案》的通知（醫(yī)保發(fā)〔2021〕41號），闡述改革總思路：探索政府指導和公立醫(yī)療機構(gòu)參與相結(jié)合的價格形成機制，充分發(fā)揮公立醫(yī)療機構(gòu)專業(yè)優(yōu)勢，合理確定醫(yī)療服務價格。建立靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制，明確調(diào)價的啟動條件和約束條件，發(fā)揮價格合理補償功能，穩(wěn)定調(diào)價預期、理順比價關(guān)系，確保群眾負擔總體穩(wěn)定、醫(yī)?；鹂沙惺?、公立醫(yī)療機構(gòu)健康發(fā)展可持續(xù)。當年9月23日，國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知（國辦發(fā)〔2021〕36號）明確提出，提升醫(yī)療服務項目管理水平。完善醫(yī)保醫(yī)療服務項目范圍管理，明確醫(yī)療服務項目醫(yī)保準入、支付、監(jiān)管政策，規(guī)范醫(yī)療服務行為。在規(guī)范明細、統(tǒng)一內(nèi)涵的基礎(chǔ)上，逐步建立科學、公正、透明的醫(yī)療服務項目準入和動態(tài)調(diào)整機制，促進醫(yī)療服務新技術(shù)有序發(fā)展。而進入今年，光是國務院辦公廳就已經(jīng)2次發(fā)文：2022年4月27日，國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”國民健康規(guī)劃的通知（國辦發(fā)〔2022〕11號）指出，深化醫(yī)療服務價格改革，規(guī)范管理醫(yī)療服務價格項目，建立靈敏有度的價格動態(tài)調(diào)整機制，優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)療服務價格政策。2022年5月4日，國務院辦公廳關(guān)于印發(fā)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革2022年重點工作任務的通知（國辦發(fā)〔2022〕14號）共二十一項改革重點，第八項明確，推進醫(yī)療服務價格改革。各省份2022年6月底前印發(fā)建立醫(yī)療服務價格動態(tài)調(diào)整機制相關(guān)文件，年底前將醫(yī)療服務價格調(diào)出成本監(jiān)審和價格聽證目錄。指導地方科學設(shè)置醫(yī)療服務價格調(diào)整的啟動條件、觸發(fā)標準及約束條件，年內(nèi)開展1次調(diào)價評估，符合條件的及時調(diào)價。指導5個醫(yī)療服務價格改革試點城市探索價格調(diào)整總量確定規(guī)則、調(diào)價綜合評估指標體系等配套措施。今年7月14日全國醫(yī)改工作電視電話會議上，中共中央政治局常委、國務院總理李克強作出重要批示。強調(diào)減輕群眾就醫(yī)負擔 積極回應人民期盼推進醫(yī)改取得更大成效。協(xié)同推進醫(yī)療服務價格、醫(yī)保支付、人事薪酬、績效考核等改革，推動公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展。
東風吹、戰(zhàn)鼓擂，可以說，醫(yī)療服務價格調(diào)整已經(jīng)上升至國家層面，達成基本共識。而讓各方迅速達成共識的眾多因素中，疫情無疑占據(jù)了重要比重。
疫情影響醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力加大，亟需醫(yī)療服務價格調(diào)整
- 三級公立醫(yī)院全國20個省份醫(yī)療盈余為負，占比62.5%，同比+56.25%；
- 753家三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余為負，占比43.5%，同比+25.89%；
- 全國三級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率為-0.6%，同比-3.6%；
- 全國二級公立醫(yī)院醫(yī)療盈余率平均為-0.66%，同比-2.73%；
- 約四成醫(yī)院出現(xiàn)虧損情況：虧損醫(yī)院同比+16.75%。
在藥品零加成、耗材零加成推進的過程中，公立醫(yī)院遇到疫情的影響和沖擊，導致醫(yī)療盈余的普遍減少，這些與加大防控投入、運行成本增加等因素有關(guān)。同時醫(yī)院還要面對醫(yī)保DRG/DIP支付制度改革推進，對慣性粗放式發(fā)展運營的公立醫(yī)院來說，大多寄希望政府財政補助到位。然而受疫情影響，政府對公立醫(yī)院的財政投入也受到影響，多種因素疊加，導致醫(yī)院經(jīng)濟運行壓力加大。可以說衛(wèi)生經(jīng)濟規(guī)律使然，醫(yī)療服務價格調(diào)整大勢所趨。然而，醫(yī)院虧損，叫苦不迭，患者卻普遍感受看病難看病貴，錢究竟去哪里了呢？醫(yī)患雙方感受截然相反的原因是什么呢？我們或許可以先看看公立醫(yī)院的收入支出情況。
疫情下的公立醫(yī)院，財務狀態(tài)幾何？
醫(yī)院傳統(tǒng)的收入渠道包括醫(yī)務性收入、藥品耗材加成收入、財政補助收入三部分。隨著以藥補醫(yī)、以材補醫(yī)利益機制被切斷，許多地方醫(yī)療服務價格調(diào)整滯后，醫(yī)療收費價格面對的政府宏觀調(diào)控。而醫(yī)院面對的人力成本、物資等消耗大部分是市場價格，為了價值補償，醫(yī)院不得不通過爭相購置大型檢查治療設(shè)備，“以檢查補醫(yī)”，如果政府財政補助不能足額補償，醫(yī)院收入唯一渠道，就是醫(yī)務性收入。醫(yī)院“虧錢”虧在哪里？我們來分析一下醫(yī)院成本費用：
- 第一，醫(yī)院辦院、就醫(yī)條件改善，運營成本增加，不說其他的，就說醫(yī)院改善辦院條件一項，電梯數(shù)量的增加、空調(diào)運維成本增加；
- 第二，高精尖大型設(shè)備購置從國外進口，價格壟斷優(yōu)勢，醫(yī)院設(shè)備折舊運營成本增加；
- 第三，衛(wèi)生材料創(chuàng)新層出不窮，耗材成本增加；
- 第四，人力費用由于市場化競爭因素以及人員增幅較快，成本持續(xù)增加；
- 第五，疫情連續(xù)快三年了，防控成本持續(xù)增加；
- 第六，醫(yī)院內(nèi)部運營管理相對比較粗放，跑冒滴漏浪費現(xiàn)象依然嚴重。
再看一下醫(yī)院的收入情況變化，績效公益性考核，控制醫(yī)療費用增幅，醫(yī)保DRG/DIP支付制度改革，給快速增長的醫(yī)療收入設(shè)置了“天花板”。隨著藥品、耗材集采的推行，藥品、耗材、檢查醫(yī)院傳統(tǒng)的收入渠道在收窄，醫(yī)院收入增幅明顯下降。成本上升較快，收入增幅受限，醫(yī)療服務價格調(diào)整不及時，醫(yī)院虧損面在逐步擴大。
患者為何感覺“看病貴”？說醫(yī)院虧損，許多人都不相信，大部分人倍感“看病貴”原因何在？主要醫(yī)療信息的不對稱。由于人們對健康醫(yī)療需求的無限性與個人負擔能力的有限性存在矛盾，雖然我國建立了全民醫(yī)保制度——低水平、?；?、廣覆蓋，個人看病負擔依然很重，不僅僅是看自付率，還要看自費絕對值水平與患者收入水平比值關(guān)系如何。總之，醫(yī)療服務價格管理關(guān)乎“民生”大事，如何探索醫(yī)療服務價格調(diào)整實現(xiàn)“醫(yī)?；肌比焦糙A，需要在實踐中探索前行，醫(yī)院面對醫(yī)保DRG/DIP支付制度“預付費”改革，醫(yī)療服務價格調(diào)整對醫(yī)院來說重要的是“騰籠換鳥”。對于住院醫(yī)?；颊邅碚f個人自付水平不增加，醫(yī)療服務價格調(diào)整，大部分只影響門診患者。在醫(yī)保區(qū)域總額預算支付制度改革推進下，醫(yī)院運營管理經(jīng)歷了從醫(yī)保初期的“好日子”到 “過緊日子”。如果不練好真功，醫(yī)療服務能力不足也不行，醫(yī)療服務價格就是調(diào)整了，怕是也過不下去。
