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為貫徹落實(shí)《國(guó)務(wù)院關(guān)于實(shí)施健康中國(guó)行動(dòng)的意見》《浙江省人民政府關(guān)于推進(jìn)健康浙江行動(dòng)的實(shí)施意見》，深入開展慢性病防治工作，切實(shí)保障人民健康，共同推進(jìn)健康浙江高水平建設(shè)，結(jié)合我省癌癥、心腦血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病等四大慢性病和重大疾?。ㄒ韵潞?jiǎn)稱四大慢性?。┓乐喂ぷ鲗?shí)際，省衛(wèi)生健康委、省愛衛(wèi)辦制定本實(shí)施方案。

（一）加強(qiáng)危險(xiǎn)因素控制，營(yíng)造健康支持性環(huán)境。

1.加強(qiáng)慢性病防治科普宣教。進(jìn)一步豐富健康科普資源，編制發(fā)布四大慢性病防治核心信息和知識(shí)要點(diǎn)，結(jié)合“腫瘤防治宣傳周”“全國(guó)高血壓日”“世界慢阻肺日”“聯(lián)合國(guó)糖尿病日”“世界肥胖防治日”等主題日開展形式多樣的慢性病防治宣教；將慢性病防治知識(shí)科普宣傳納入互聯(lián)網(wǎng)和公益宣傳計(jì)劃，充分利用主流媒體健康專欄以及短視頻、直播、動(dòng)漫等新媒體傳播形式，根據(jù)不同人群特點(diǎn)進(jìn)行有針對(duì)性的健康科普。廣泛宣傳健康體重、合理膳食、科學(xué)運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡、中醫(yī)養(yǎng)生保健等健康科普知識(shí)，提升全民健康素養(yǎng)。鼓勵(lì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)將醫(yī)務(wù)人員開展健康教育和健康促進(jìn)工作納入考核機(jī)制，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員要積極參與科普創(chuàng)作，打造省域科普品牌，開發(fā)適宜健康科普工具，指導(dǎo)科學(xué)開展健康宣教活動(dòng)。（省衛(wèi)生健康委、省文化廣電和旅游廳、省教育廳、省中醫(yī)藥局、團(tuán)省委、省婦聯(lián)、省總工會(huì)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

2.普及健康生活方式。落實(shí)自主健康管理責(zé)任，樹立主動(dòng)健康觀念，強(qiáng)化每個(gè)人是自己健康第一責(zé)任人的理念，提高居民對(duì)慢性病危險(xiǎn)因素的認(rèn)識(shí)，科學(xué)指導(dǎo)大眾主動(dòng)開展自我健康管理。推進(jìn)全民健康生活方式行動(dòng)，深入開展“體重管理年”和“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）等專項(xiàng)行動(dòng)，開發(fā)推廣健康適宜技術(shù)和支持工具，增強(qiáng)群眾促進(jìn)和維護(hù)自身健康的能力。發(fā)揮健康生活方式指導(dǎo)員、社會(huì)體育指導(dǎo)員“雙員”的作用，健全“雙員”指導(dǎo)機(jī)制。提倡居民定期進(jìn)行健康體檢，倡導(dǎo)35歲及以上人群每年至少檢測(cè)1次血壓、血糖、血脂、體重、腰圍，糖尿病和心腦血管疾病高危人群和患者定期測(cè)量；慢性呼吸系統(tǒng)疾病高危人群和患者定期測(cè)量肺功能，每年至少1次；維持健康體重，普及健康生活方式，降低慢性病發(fā)病和死亡風(fēng)險(xiǎn)。（省衛(wèi)生健康委、省文化廣電和旅游廳、省教育廳、省體育局、省中醫(yī)藥局、團(tuán)省委、省婦聯(lián)、省總工會(huì)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

3.建設(shè)健康支持性環(huán)境。將慢性病健康促進(jìn)融入公共政策，擴(kuò)大健康小屋覆蓋范圍，打造健康主題公園、健康步道、健康食堂、健康餐廳等支持環(huán)境。加快完善營(yíng)養(yǎng)促進(jìn)支持性政策，推進(jìn)食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)準(zhǔn)體系建設(shè)，強(qiáng)化食品營(yíng)養(yǎng)標(biāo)簽的指導(dǎo)作用，鼓勵(lì)食鹽企業(yè)生產(chǎn)和銷售低鈉鹽，促進(jìn)居民營(yíng)養(yǎng)均衡，改善慢性病患者膳食結(jié)構(gòu)。鼓勵(lì)營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)員開展社區(qū)營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，推廣營(yíng)養(yǎng)干預(yù)方案。進(jìn)一步增加全民健身場(chǎng)地設(shè)施場(chǎng)所數(shù)量和覆蓋范圍，推進(jìn)公共、學(xué)校和單位體育設(shè)施向公眾免費(fèi)或低收費(fèi)開放。深化體衛(wèi)融合，將健康自助檢測(cè)與體質(zhì)監(jiān)測(cè)結(jié)合，加強(qiáng)運(yùn)動(dòng)評(píng)估干預(yù)，加大戶外運(yùn)動(dòng)設(shè)施建設(shè)，支持引導(dǎo)群眾積極參與健身活動(dòng)。（省衛(wèi)生健康委、省發(fā)展改革委、省財(cái)政廳、省體育局、省教育廳、省民政廳、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省總工會(huì)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

4.推進(jìn)重點(diǎn)人群和重點(diǎn)場(chǎng)所健康促進(jìn)。加強(qiáng)慢性病健康促進(jìn)，指導(dǎo)學(xué)校、企業(yè)、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)等單位開展健康促進(jìn)活動(dòng)。企事業(yè)單位完善職工年度健康體檢和健康檔案，開展健康膳食、體育健身（工間操）、體重管理、心理減壓等各類健康促進(jìn)活動(dòng)。落實(shí)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目65歲以上人群健康管理服務(wù)，發(fā)揮社區(qū)（家庭）醫(yī)生和養(yǎng)老機(jī)構(gòu)保健醫(yī)生健康指導(dǎo)作用，指導(dǎo)老年人選擇適口餐食、堅(jiān)持適當(dāng)運(yùn)動(dòng)、定期健康體檢，開展慢性病綜合干預(yù)，提高老年人自我健康管理能力。加強(qiáng)中小學(xué)健康教育，制定兒童青少年?duì)I養(yǎng)促進(jìn)和體育健身健康策略，保障在校運(yùn)動(dòng)時(shí)間，把學(xué)生體質(zhì)健康狀況納入學(xué)校考核評(píng)價(jià)體系，校園內(nèi)限制銷售含糖飲料并避免售賣高糖、高脂食品，控制肥胖等相關(guān)危險(xiǎn)因素，提升兒童青少年健康素養(yǎng)。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省民政廳、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省體育局、省總工會(huì)、省疾控局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

5.積極推進(jìn)控?zé)煿ぷ?，促進(jìn)疫苗接種。深入開展控?zé)熜麄鳎珜?dǎo)居民遠(yuǎn)離煙草及電子煙，養(yǎng)成良好的健康生活方式。持續(xù)強(qiáng)化無(wú)煙環(huán)境建設(shè)，廣泛禁止煙草廣告，監(jiān)管電子煙銷售，加強(qiáng)公共場(chǎng)所禁煙監(jiān)管執(zhí)法，提高全民對(duì)吸煙危害健康的認(rèn)知。完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)戒煙門診建設(shè)，提高醫(yī)務(wù)人員開展簡(jiǎn)短戒煙干預(yù)的意識(shí)和能力，強(qiáng)化戒煙服務(wù)。學(xué)校將控?zé)熛嚓P(guān)知識(shí)納入健康教育課程，維護(hù)無(wú)煙校園環(huán)境。降低15歲以上居民現(xiàn)在吸煙率。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省市場(chǎng)監(jiān)管局、省文化廣電和旅游廳、省教育廳按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

促進(jìn)保持個(gè)人衛(wèi)生，預(yù)防與癌癥發(fā)生相關(guān)的細(xì)菌（如幽門螺旋桿菌等）、病毒（如人乳頭瘤病毒、肝炎病毒、EB病毒等）感染。加強(qiáng)成年乙型肝炎病毒感染高風(fēng)險(xiǎn)人群的乙肝疫苗接種，持續(xù)推進(jìn)適齡人群人乳頭瘤病毒（HPV）疫苗接種。在慢性病患者及高危人群中持續(xù)推進(jìn)流感、肺炎球菌、帶狀皰疹等疫苗接種。加強(qiáng)疫苗接種宣傳工作，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員疫苗接種知識(shí)與技能培訓(xùn)，推廣疫苗健康處方，提升接種水平。（省衛(wèi)生健康委、省疾控局、省藥監(jiān)局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

6.加強(qiáng)環(huán)境衛(wèi)生和職業(yè)衛(wèi)生工作。深入開展愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，推進(jìn)城鄉(xiāng)環(huán)境衛(wèi)生綜合整治。加強(qiáng)大氣污染治理，促進(jìn)清潔能源的開發(fā)利用，持續(xù)削減大氣污染物排放量，推動(dòng)細(xì)顆粒物（PM2.5）濃度降低，推進(jìn)廚房通風(fēng)改造和爐灶改造，減少室內(nèi)外空氣污染。加強(qiáng)水生態(tài)保護(hù)，保障飲用水安全。開展群眾健康密切相關(guān)的飲用水、大氣、土壤、花粉濃度等環(huán)境健康影響監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)，推進(jìn)環(huán)境健康風(fēng)險(xiǎn)管理，向居民提供預(yù)警信息和健康建議。改善作業(yè)環(huán)境，強(qiáng)調(diào)個(gè)人防護(hù)和輪崗作業(yè)，降低粉塵、職業(yè)致癌物、電離輻射等暴露風(fēng)險(xiǎn)。深化職業(yè)健康保護(hù)行動(dòng)，推進(jìn)健康企業(yè)建設(shè)，保障勞動(dòng)者的身心健康。用人單位依法依規(guī)組織開展工作場(chǎng)所職業(yè)危害因素的定期檢測(cè)、勞動(dòng)者職業(yè)健康檢查和個(gè)體防護(hù)管理等，全面落實(shí)職業(yè)病防治主體責(zé)任。（省衛(wèi)生健康委、省生態(tài)環(huán)境廳、省建設(shè)廳、省疾控局牽頭，各有關(guān)部門配合）

7.推進(jìn)急救知識(shí)與技能普及。積極推動(dòng)應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)進(jìn)社區(qū)、進(jìn)農(nóng)村、進(jìn)學(xué)校、進(jìn)企業(yè)、進(jìn)機(jī)關(guān)、進(jìn)家庭，普及全民應(yīng)急救護(hù)知識(shí)，使公眾掌握必備的心肺復(fù)蘇、腦卒中識(shí)別等應(yīng)急救護(hù)知識(shí)與技能。加強(qiáng)重點(diǎn)行業(yè)、重點(diǎn)場(chǎng)所、重點(diǎn)人群急救知識(shí)與技能培訓(xùn)，將急救知識(shí)和基本急救技能培訓(xùn)納入國(guó)民教育體系，鼓勵(lì)開展群眾性應(yīng)急救護(hù)培訓(xùn)，取得培訓(xùn)證書的人員比例達(dá)到3%以上。加強(qiáng)公共場(chǎng)所自動(dòng)體外除顫器（AED）等急救設(shè)施設(shè)備配備，對(duì)配備的急救設(shè)備加強(qiáng)巡檢，確保緊急時(shí)刻能取可用，進(jìn)一步普及自動(dòng)體外除顫器操作培訓(xùn)。選樹群眾性自救互救典型人物，宣傳勇于施救的典型案例，倡導(dǎo)“關(guān)愛生命救在身邊”文明風(fēng)尚，不斷完善公眾急救支持性環(huán)境。（省衛(wèi)生健康委、省教育廳、省紅十字會(huì)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，各有關(guān)部門配合）

（二）完善防治服務(wù)體系，提升慢性病防治能力。

8.完善健全防治服務(wù)體系和機(jī)制。健全省市縣三級(jí)慢性病綜合防控和早診早治工作網(wǎng)絡(luò)體系，完善衛(wèi)生健康行政部門、疾控中心、慢性病防治機(jī)構(gòu)、醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)的慢性病防治醫(yī)防融合工作機(jī)制。衛(wèi)生健康行政部門建立健全組織管理體系，切實(shí)加強(qiáng)對(duì)慢性病防治服務(wù)體系建設(shè)工作的組織領(lǐng)導(dǎo)；疾控中心牽頭開展疾病登記、慢性病及其危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)、流行病學(xué)調(diào)查分析等；慢性病防治機(jī)構(gòu)和技術(shù)牽頭醫(yī)院強(qiáng)化公共衛(wèi)生職能，協(xié)助完善轄區(qū)專病防治協(xié)作網(wǎng)絡(luò)，推進(jìn)專科聯(lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)建設(shè)，推廣適宜防治技術(shù)，開展臨床培訓(xùn)、技術(shù)指導(dǎo)和質(zhì)量控制，推進(jìn)慢性病防治規(guī)范化、同質(zhì)化建設(shè)；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)開展初篩和轉(zhuǎn)介、建立健康檔案，結(jié)合家庭醫(yī)生簽約、基本公共衛(wèi)生服務(wù)、慢性病一體化門診開展健康管理。強(qiáng)化各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在宣傳教育、健康咨詢及指導(dǎo)、高危人群篩查、健康管理等方面的深度協(xié)作。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省中醫(yī)藥局配合）

9.提升縣域基層慢性病防治能力。加強(qiáng)縣級(jí)醫(yī)院四大慢性病?？疲ㄖ行模┙ㄔO(shè)，持續(xù)推進(jìn)完善多學(xué)科診療模式；以醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）建設(shè)為抓手，牽頭醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)成員單位（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）慢性病一體化門診建設(shè)指導(dǎo)和管理，加強(qiáng)相關(guān)診療設(shè)備和長(zhǎng)期治療管理藥品的配備，加強(qiáng)慢性病“防、篩、診、治、康、管”復(fù)合型人才培養(yǎng)，多途徑強(qiáng)化四大慢性病健康教育、生活方式干預(yù)、篩查與早診早治、規(guī)范用藥、康復(fù)、監(jiān)測(cè)與管理等規(guī)范化、同質(zhì)化培訓(xùn)和指導(dǎo)，不斷提升醫(yī)務(wù)人員慢性病臨床診療和公共衛(wèi)生服務(wù)能力。積極運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)，開展遠(yuǎn)程會(huì)診、臨床輔助決策、影像識(shí)別篩查等服務(wù)，推進(jìn)慢性病規(guī)范化基層診療輔助系統(tǒng)建設(shè)，提高基層診療能力和效率。完善轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和流程，依托信息化建立“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的機(jī)制，推進(jìn)分級(jí)診療，為患者提供全周期的診療服務(wù)。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省發(fā)展改革委、省中醫(yī)藥局、省醫(yī)保局配合）

10.發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病防治中的作用。加快構(gòu)建慢性病中西醫(yī)結(jié)合防治網(wǎng)絡(luò)，形成慢性病中西醫(yī)結(jié)合分級(jí)管理和診療體系。發(fā)揮省級(jí)、市級(jí)中醫(yī)慢性病優(yōu)勢(shì)?？戚椛鋷?dòng)作用，建設(shè)中醫(yī)慢性病?？萍?；提高中醫(yī)治未病服務(wù)能力，加強(qiáng)縣級(jí)中醫(yī)醫(yī)院治未病科、四大慢性病相關(guān)?？埔?guī)范化建設(shè)；優(yōu)化慢性病中醫(yī)診療方案、中西醫(yī)結(jié)合診療指南和專家共識(shí)，支持醫(yī)院提供慢性病中醫(yī)藥診療服務(wù)，推廣應(yīng)用中醫(yī)治未病干預(yù)指南，綜合運(yùn)用現(xiàn)代診療技術(shù)和中醫(yī)四診等檢測(cè)方法，早期發(fā)現(xiàn)慢性病高危人群，積極開展干預(yù)；在基層推廣應(yīng)用針灸、穴位貼敷等適宜技術(shù)，充分發(fā)揮中醫(yī)藥在慢性病預(yù)防、早期干預(yù)、治療和康復(fù)中的作用，推進(jìn)將中醫(yī)藥服務(wù)納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容。到2030年，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）提供6類以上中醫(yī)非藥物療法的比例達(dá)到100%，村衛(wèi)生室提供4類以上中醫(yī)非藥物療法的比例達(dá)到80%。（省中醫(yī)藥局牽頭，省衛(wèi)生健康委配合）

11.完善同質(zhì)化應(yīng)急救護(hù)服務(wù)。加強(qiáng)院前醫(yī)療急救體系建設(shè)，暢通院前院內(nèi)一體化急救綠色通道，實(shí)現(xiàn)院前急救與院內(nèi)急診有效銜接。到2030年所有二級(jí)以上醫(yī)院卒中中心均開展靜脈溶栓技術(shù)；建立胸痛中心和卒中中心“急救地圖”，切實(shí)提高救治效率。 (省衛(wèi)生健康委、省紅十字會(huì)按職責(zé)分工負(fù)責(zé)，各有關(guān)部門配合)

（三）深化早篩早診早治，加強(qiáng)診療規(guī)范化管理。

12.深化早期篩查與早診早治。制定并完善浙江省四大慢性病篩查和早診早治技術(shù)方案，持續(xù)開展結(jié)直腸癌、適齡婦女“兩癌”、慢阻肺病、糖尿病、心腦血管疾病等高危人群篩查和危險(xiǎn)因素干預(yù)等工作。推動(dòng)各地結(jié)合當(dāng)?shù)丶膊∽V，開展相關(guān)慢性病篩查與早診早治工作，適時(shí)擴(kuò)大篩查病種和覆蓋范圍，強(qiáng)化篩查后續(xù)診療的連續(xù)性，提高篩查和早診早治效果。推進(jìn)慢性病多病聯(lián)合篩查，創(chuàng)新慢性病多病同防同治路徑。醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全面實(shí)施35歲以上人群首診測(cè)血壓、成人首診測(cè)身高、體重和腰圍制度；基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供方便可及的血糖、血脂、簡(jiǎn)易肺功能、大便隱血檢測(cè)等服務(wù)，推廣糖化血紅蛋白檢測(cè)、家庭血壓監(jiān)測(cè)，引導(dǎo)居民自主評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)。推動(dòng)將肺功能檢查納入40歲以上人群常規(guī)體檢項(xiàng)目。立足醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病健康管理和診療服務(wù)，拓展機(jī)會(huì)性篩查，加強(qiáng)個(gè)體化疾病風(fēng)險(xiǎn)綜合評(píng)估；針對(duì)四大慢性病高危人群，完善基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與二級(jí)以上醫(yī)院的協(xié)同早診早治模式。加強(qiáng)篩查、診療和管理的銜接，推廣使用人工智能輔助篩查技術(shù)，提升篩查效率和質(zhì)量。推進(jìn)出生缺陷綜合防治，加大先天性心臟病防控力度。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省財(cái)政廳、省總工會(huì)、省中醫(yī)藥局等有關(guān)部門配合）

13.加強(qiáng)診療規(guī)范化管理。落實(shí)四大慢性病相關(guān)診療指南，完善技術(shù)操作規(guī)范、臨床路徑，持續(xù)提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病診療能力，全面實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，加強(qiáng)慢性病診療能力培訓(xùn)和適宜技術(shù)普及，促進(jìn)基層慢性病診療規(guī)范化、同質(zhì)化。加強(qiáng)四大慢性病臨床用藥規(guī)范管理，發(fā)揮臨床藥師作用，推動(dòng)醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）內(nèi)藥學(xué)服務(wù)下沉，指導(dǎo)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提高合理用藥水平。（省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局、省醫(yī)保局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

14.加強(qiáng)質(zhì)量控制。推動(dòng)四大慢性病醫(yī)療質(zhì)控中心縣級(jí)全覆蓋，健全省市縣慢性病診療質(zhì)控管理體系，完善慢性病診療質(zhì)控指標(biāo)，對(duì)質(zhì)控指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)性監(jiān)測(cè)，促進(jìn)診療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。持續(xù)完善處方抽查及評(píng)價(jià)、結(jié)果公示制度，完善慢性病藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測(cè)網(wǎng)絡(luò)建設(shè)，開展用藥監(jiān)測(cè)與評(píng)價(jià)。（省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)，省中醫(yī)藥局配合）

（四）持續(xù)監(jiān)測(cè)評(píng)估干預(yù)，做實(shí)慢性病健康管理。

15.完善慢性病監(jiān)測(cè)體系。持續(xù)監(jiān)測(cè)癌癥、心腦血管疾病、糖尿病和慢性呼吸系統(tǒng)疾病及相關(guān)危險(xiǎn)因素的流行情況和變化趨勢(shì)，拓展危險(xiǎn)因素調(diào)查以及篩查、診療、管理和康復(fù)等過(guò)程性監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)內(nèi)容，逐步擴(kuò)大監(jiān)測(cè)覆蓋面。利用智能化信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)智治的規(guī)范落實(shí)，完善質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)，高效開展監(jiān)測(cè)質(zhì)量管理。（省衛(wèi)生健康委牽頭，各有關(guān)部門配合）

16.規(guī)范篩查與高危人群干預(yù)。落實(shí)高危人群定期隨訪、定期評(píng)估，對(duì)患者開展自我監(jiān)測(cè)和自我管理進(jìn)行指導(dǎo)，高血壓高危人群每6月至少測(cè)量1次血壓，糖尿病高危人群每年至少測(cè)量1次空腹血糖和1次隨機(jī)血糖，心腦血管疾病高危人群每6月至少測(cè)1次血壓、血糖、血脂，慢阻肺病高危人群每年至少檢查1次肺功能。開展高血壓、糖尿病、血脂異常、慢阻肺高危人群危險(xiǎn)因素干預(yù)，以血壓高值、糖尿病前期、肥胖人群等為重點(diǎn)，形成戒煙限酒、疫苗接種、疾病篩查、營(yíng)養(yǎng)及運(yùn)動(dòng)處方、心理支持等基層干預(yù)管理適宜技術(shù)包，為慢性病高危人群和患者提供健康管理服務(wù)。建立癌癥高危人群及篩查陽(yáng)性病例的隨訪管理制度，對(duì)癌前病變?cè)缙诟深A(yù)，早期癌癥進(jìn)行早期治療，并進(jìn)行健康管理。落實(shí)慢性病并發(fā)癥城鄉(xiāng)社區(qū)篩查和干預(yù)管理指南及工作規(guī)范，制定完善并發(fā)癥篩查路徑，推進(jìn)并發(fā)癥篩查標(biāo)準(zhǔn)化，提升基層慢性病并發(fā)癥早期發(fā)現(xiàn)、規(guī)范化診斷和治療能力，延緩并發(fā)癥進(jìn)展，減少致殘和致死。（省衛(wèi)生健康委負(fù)責(zé)）

17.推進(jìn)慢性病同防同治同管。加大肥胖、高血壓、糖尿病、高脂血癥、高尿酸血癥、慢阻肺病等病癥同防同治同管力度，開展共同危險(xiǎn)因素干預(yù)、篩查、診斷、治療、康復(fù)、管理等多病綜合防治，逐步提高綜合達(dá)標(biāo)率。醫(yī)共體（醫(yī)聯(lián)體）牽頭醫(yī)院加強(qiáng)對(duì)成員單位（基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)）慢性病預(yù)防、治療、護(hù)理、康復(fù)服務(wù)的技術(shù)指導(dǎo)，開具醫(yī)療和健康“雙處方”，形成“病前主動(dòng)防、病后科學(xué)管，跟蹤服務(wù)不間斷”的慢性病一體化健康管理模式。（省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局、省醫(yī)保局、省財(cái)政廳按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

18.提升慢性病康復(fù)管理服務(wù)。健全醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)與康復(fù)護(hù)理機(jī)構(gòu)、養(yǎng)老機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)協(xié)作和轉(zhuǎn)介機(jī)制，協(xié)同做好慢性病全周期管理、康復(fù)和護(hù)理服務(wù)。推進(jìn)機(jī)構(gòu)康復(fù)、社區(qū)康復(fù)和居家康復(fù)的有序銜接，推廣社區(qū)康復(fù)適宜技術(shù)，鼓勵(lì)有條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過(guò)遠(yuǎn)程醫(yī)療、家庭病床、上門巡診等將康復(fù)服務(wù)延伸至社區(qū)和居家。探索將冠心病、腦卒中、慢阻肺病患者的二級(jí)預(yù)防和康復(fù)治療納入家庭醫(yī)生簽約服務(wù)范圍。鼓勵(lì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)設(shè)立卒中、胸痛、呼吸門診，開展腦卒中、冠心病、慢阻肺病預(yù)防及患者的康復(fù)管理。加強(qiáng)塵肺病康復(fù)站規(guī)范管理。（省衛(wèi)生健康委、省民政廳按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

19.加強(qiáng)數(shù)據(jù)共建共享。依托一體化智能化公共數(shù)據(jù)平臺(tái)，推進(jìn)衛(wèi)生健康、公安、民政、體育、教育、醫(yī)保、市場(chǎng)監(jiān)管、自然資源、環(huán)境等多部門公共數(shù)據(jù)歸集共享，多源匯聚全人群全過(guò)程全周期的慢性病相關(guān)健康數(shù)據(jù)，推進(jìn)共建共享。強(qiáng)化數(shù)智賦能、多元融合、系統(tǒng)集成，規(guī)范信息管理，保護(hù)好患者隱私與數(shù)據(jù)安全。強(qiáng)化數(shù)據(jù)利用，研究分析我省重大慢性病分布特征和發(fā)展趨勢(shì)，評(píng)估疾病負(fù)擔(dān)和防控效果，為健康策略制定提供數(shù)據(jù)支撐。（省衛(wèi)生健康委、省科技廳、省公安廳、省醫(yī)保局、省自然資源廳、省生態(tài)環(huán)境廳、省數(shù)據(jù)局、省民政廳、省教育廳、省體育局、省市場(chǎng)監(jiān)管局、省疾控局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

20.推廣健康管理新模式。推進(jìn)慢性病智慧健康管理，加快人工智能、互聯(lián)網(wǎng)+、大數(shù)據(jù)等信息技術(shù)在疾病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、健康監(jiān)測(cè)、干預(yù)管理等方面的應(yīng)用，豐富健康管理手段。創(chuàng)新快捷、高效、智能的診療服務(wù)和全程、實(shí)時(shí)、互動(dòng)的健康管理模式，推廣物聯(lián)網(wǎng)、可穿戴設(shè)備等健康管理新技術(shù)，提升健康管理效率和效果。（省衛(wèi)生健康委牽頭，省中醫(yī)藥局、省數(shù)據(jù)局、省醫(yī)保局等配合）

（五）提高綜合保障水平，減輕慢性病疾病負(fù)擔(dān)。

21.采取綜合醫(yī)療保障措施。落實(shí)醫(yī)療保障制度政策，完善醫(yī)保目錄動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，做好慢性病患者基本醫(yī)療保障有關(guān)工作，落實(shí)慢性病的長(zhǎng)處方、延伸處方制度，優(yōu)先將慢性病治療費(fèi)用納入“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)?！敝苯咏Y(jié)算范圍，按照國(guó)家統(tǒng)一部署逐步將慢性病康復(fù)評(píng)估及康復(fù)治療、運(yùn)動(dòng)干預(yù)納入醫(yī)保報(bào)銷范圍。鼓勵(lì)商業(yè)保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)開發(fā)慢性病相關(guān)商業(yè)健康保險(xiǎn)產(chǎn)品，增加病前、病中、病后的綜合性健康保障管理，滿足多層次、多樣化健康保障需求。推動(dòng)提高健康管理費(fèi)用在健康保險(xiǎn)中的列支比例。完善低收入人口動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和救助幫扶機(jī)制，將因病返貧致貧風(fēng)險(xiǎn)人口納入監(jiān)測(cè)范圍，落實(shí)各項(xiàng)救治、醫(yī)保、救助幫扶政策。（省醫(yī)保局、浙江金融監(jiān)管局、省民政廳、省殘聯(lián)、省紅十字會(huì)、省衛(wèi)生健康委按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

22.提高慢性病藥物供應(yīng)保障水平。完善基本藥物目錄，擴(kuò)大慢性病藥品集中帶量采購(gòu)范圍，加強(qiáng)短缺藥品供應(yīng)保障，推動(dòng)臨床急需、必需且金額占比大、用藥負(fù)擔(dān)重的抗腫瘤仿制藥替代。強(qiáng)化上下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)用藥銜接，提高慢性病藥物可及性和藥學(xué)服務(wù)能力，降低長(zhǎng)期服藥的費(fèi)用，提高患者長(zhǎng)期治療依從性。探索可行的慢性病免費(fèi)用藥政策，保障困難群眾慢性病用藥公平性。（省衛(wèi)生健康委、省醫(yī)保局、省財(cái)政廳、省藥監(jiān)局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

（六）加強(qiáng)重大科技攻關(guān)，加快創(chuàng)新成果轉(zhuǎn)化應(yīng)用。

23.加強(qiáng)學(xué)科建設(shè)和協(xié)同創(chuàng)新。加強(qiáng)醫(yī)教協(xié)同，深化院校教育改革，支持高校設(shè)立慢性病預(yù)防、治療、康復(fù)、醫(yī)學(xué)前沿交叉、健康促進(jìn)、健康管理等相關(guān)學(xué)科專業(yè)，完善相關(guān)學(xué)科專業(yè)學(xué)位授權(quán)點(diǎn)布局。健全慢性病防治人才評(píng)價(jià)和培養(yǎng)體系，完善人才梯隊(duì)建設(shè)，著力培養(yǎng)慢性病防治復(fù)合型、實(shí)用型和領(lǐng)軍型人才，依托“醫(yī)學(xué)高峰”和國(guó)家醫(yī)學(xué)中心（區(qū)域醫(yī)療中心）建設(shè)，引進(jìn)高層次人才和院士團(tuán)隊(duì)。加強(qiáng)慢性病防治科研體系布局，建設(shè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、高校、科研機(jī)構(gòu)協(xié)同創(chuàng)新網(wǎng)絡(luò)，發(fā)揮國(guó)家醫(yī)學(xué)中心、國(guó)家臨床醫(yī)學(xué)研究中心和國(guó)家、省級(jí)區(qū)域醫(yī)療中心的引領(lǐng)示范帶動(dòng)作用，持續(xù)提升我省慢性病防治的整體科技水平。（省教育廳、省科技廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

24.集中力量加快科研攻關(guān)。充分發(fā)揮各級(jí)科技計(jì)劃（專項(xiàng)、基金等）在慢性病防治科技攻關(guān)方面的作用，聚焦發(fā)病機(jī)制、疾病模型構(gòu)建、臨床表型異質(zhì)性、防治關(guān)鍵技術(shù)、精準(zhǔn)化防治方案、中醫(yī)藥防治技術(shù)等領(lǐng)域，加大對(duì)慢性病防治科技創(chuàng)新支持力度，強(qiáng)化基礎(chǔ)前沿研究、診療技術(shù)研究和應(yīng)用示范的全鏈條部署。加強(qiáng)慢性病數(shù)字醫(yī)療、智慧健康管理和防治政策的評(píng)價(jià)研究。加強(qiáng)慢性病相關(guān)新型疫苗研發(fā)。（省科技廳、省財(cái)政廳、省衛(wèi)生健康委、省中醫(yī)藥局、省疾控局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

25.加強(qiáng)創(chuàng)新成果的推廣應(yīng)用。深化醫(yī)學(xué)研究、臨床診療和公共衛(wèi)生協(xié)同融合，加快基礎(chǔ)前沿研究成果在臨床和健康產(chǎn)業(yè)發(fā)展中的具體應(yīng)用，在財(cái)政投入、政府采購(gòu)等方面支持新技術(shù)、新產(chǎn)品在慢性病防治領(lǐng)域推廣應(yīng)用。遴選有應(yīng)用前景的慢性病預(yù)防、診療、健康管理創(chuàng)新技術(shù)及具備數(shù)字化、智能化、便攜式特點(diǎn)的創(chuàng)新產(chǎn)品等，加快成果轉(zhuǎn)化以及在基層的應(yīng)用推廣。推動(dòng)慢性病防治相關(guān)醫(yī)療服務(wù)、健康管理、健康保險(xiǎn)、藥品器械、保健食品、康復(fù)護(hù)理等領(lǐng)域的融合發(fā)展，提升全省生物醫(yī)藥與醫(yī)療器械產(chǎn)業(yè)集群產(chǎn)業(yè)能級(jí)和影響力。（省衛(wèi)生健康委、省經(jīng)信廳、省科技廳、省中醫(yī)藥局、省疾控局按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

各級(jí)各部門要高度重視，發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，建立慢性病防治工作領(lǐng)導(dǎo)協(xié)調(diào)機(jī)制，根據(jù)本地實(shí)際情況研究制定具體防治行動(dòng)方案。衛(wèi)生健康部門要積極協(xié)調(diào)有關(guān)部門，明確部門職責(zé)與分工，將健康融入政策，共同謀劃，密切協(xié)作，將四大慢性病防治行動(dòng)與健康浙江其他有關(guān)專項(xiàng)行動(dòng)以及日常工作有機(jī)結(jié)合，共同推進(jìn)，形成合力。要?jiǎng)訂T社會(huì)力量廣泛參與，營(yíng)造群防群控的良好氛圍。要加強(qiáng)對(duì)行動(dòng)效果的動(dòng)態(tài)評(píng)估，確保各項(xiàng)措施落到實(shí)處、取得實(shí)效，對(duì)防治工作有突出成效的單位和市縣，及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)做法，廣泛宣傳和推廣。（各有關(guān)部門按職責(zé)分工負(fù)責(zé)）

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