近日，遼寧省醫(yī)保局印發(fā)了《關于推進遼寧省定點醫(yī)藥機構醫(yī)保門診結算分級管理工作的通知》，對于現(xiàn)有提供門診醫(yī)療服務的一級及以下的定點醫(yī)療機構醫(yī)保門診結算工作進行分級管理，同時，新增的這一類定點醫(yī)療機構也將按級別進行動態(tài)調(diào)整。
通知將一級及以下的定點醫(yī)療機構按照醫(yī)?；鸾Y算服務類型分成I、II、III三級。I級定點醫(yī)藥機構可開展醫(yī)保個人賬戶結算服務；Ⅱ級定點醫(yī)藥機構可開展醫(yī)保個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌結算服務；III級定點醫(yī)藥機構可開展醫(yī)保個人賬戶、普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病、居民“兩病”（高血壓、糖尿?。╅T診用藥、“雙通道”高值藥品等結算服務。
通知明確醫(yī)保結算分級管理的標準，I級定點醫(yī)藥機構需要滿足6項項目條件，I級定點醫(yī)藥機構按協(xié)議要求提供醫(yī)保結算服務滿6個月以上可申請Ⅱ級結算服務。II級定點醫(yī)藥機構按協(xié)議要求提供醫(yī)保結算服務滿6個月以上可申請III級結算服務。
同時，定點醫(yī)藥機構醫(yī)保門診結算分級實施有進有出的動態(tài)管理。新增的定點醫(yī)藥機構原則上從I級開始起步，設立6個月政策輔導期，政策輔導期內(nèi)出現(xiàn)違反協(xié)議約定或違反醫(yī)保政策規(guī)定的，醫(yī)保部門應及時輔導、糾正，并增加政策輔導頻次。政策輔導期內(nèi)出現(xiàn)違規(guī)問題，情節(jié)較輕的，政策輔導期延長6個月，延長期內(nèi)整改不到位的不予續(xù)簽醫(yī)保協(xié)議；情節(jié)嚴重的，直接解除醫(yī)保協(xié)議。對新增定點鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站等基層醫(yī)療衛(wèi)生機構，以及列入各級政府民生工程項目的醫(yī)療機構，晉級時可不受醫(yī)保結算服務時間限定。
實際上，除了遼寧，近年來，已經(jīng)有多地開展針對定點零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所等一級及以下定點醫(yī)療機構實施的醫(yī)保結算分級管理模式。
今年7月，內(nèi)蒙古開始施行定點醫(yī)藥機構醫(yī)保結算分級管理，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)療保險服務中心醫(yī)藥服務科負責人表示，醫(yī)保部門對定點零售藥店和社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、診所等一級及以下定點醫(yī)療機構實施的一種管理模式，不同等級的機構可支持的醫(yī)保結算范圍也不同。主要分為A、B、C三級，A級只支持醫(yī)保個人賬戶結算；B級支持醫(yī)保個人賬戶和門診統(tǒng)籌結算；C級支持醫(yī)保個人賬戶、門診統(tǒng)籌、門診慢特病、門診特殊用藥、居民“兩病”（高血壓、糖尿?。┑冉Y算。
據(jù)內(nèi)蒙古日報消息，內(nèi)蒙古自治區(qū)醫(yī)保局對已納入的定點醫(yī)藥機構，自2025年1月1日起可設立6個月過渡期，過渡期內(nèi)按原醫(yī)保結算類別管理，在過渡期內(nèi)應向統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構提出開通相關級別結算服務申請。統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保經(jīng)辦機構按照評估標準，確定醫(yī)藥機構結算服務等級，不達標或不符合資源配置需求的予以降級處理直至解除醫(yī)保協(xié)議。過渡期內(nèi)未提出申請的，解除醫(yī)保協(xié)議，且1年內(nèi)不得申請定點。
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