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慢特病患者待遇保障是醫(yī)保服務民生的“關鍵小事”，更是關乎群眾幸福感的“頭等大事”。湯原縣醫(yī)療保障局立足縣域人口分散、老年群體占比高、基層醫(yī)療資源不均等實際，聚焦慢特病申請審核管理服務關鍵環(huán)節(jié)，嚴把準入、服務、管理“三關”，構建起高效、便捷、暖心的醫(yī)療保障體系，為慢特病患者撐起健康“保護傘”。

一、嚴把準入審核關，確保認定精準規(guī)范

一是構建“線上+線下”雙渠道受理模式。線上依托“龍江醫(yī)保”微信公眾號開通申請入口，患者通過手機上傳病歷、檢查報告等材料，實現(xiàn)“足不出戶辦業(yè)務”；線下在醫(yī)院設立慢特病受理窗口，安排專人辦理材料接收、信息錄入和進度查詢，為不熟悉線上操作的患者提供便利。既提高了認定效率，又兼顧了不同群體的需求。年均完成慢特病認定2000余例，認定準確率保持在100%。二是針對老年群體，開展“線上申請幫扶行動”。在鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)保服務站、社區(qū)居委會設立“慢特病申請服務站”，配備專人指導老年人使用線上平臺，提供材料掃描、信息錄入等代辦服務；制作圖文并茂的操作手冊，通過村廣播、社區(qū)宣傳欄等渠道普及操作流程；在醫(yī)院線下窗口設置“老年人綠色通道”，在保留傳統(tǒng)受理方式的同時，引導患者逐步使用線上服務。

二、嚴把優(yōu)化服務關，提升患者就醫(yī)體驗

一是優(yōu)化技術服務流程，建立規(guī)范化門診慢特病管理體系。通過制度創(chuàng)新、服務下沉，形成了覆蓋認定、治療、報銷全流程的閉環(huán)管理機制，為患者提供穩(wěn)定可靠的醫(yī)療保障支撐。嚴格認定鑒定環(huán)節(jié)管理，將門診慢特病患者的資格認定與醫(yī)學鑒定工作實質(zhì)性下沉至縣中心醫(yī)院，充分發(fā)揮其醫(yī)療資源集中、專業(yè)能力突出的優(yōu)勢，實現(xiàn)服務高效運行。組織心血管、內(nèi)分泌、腫瘤等相關病種領域的臨床專家組成鑒定團隊，嚴格依據(jù)《關于調(diào)整基本醫(yī)療保險門診慢性病認定標準及定額的通知》《關于進一步規(guī)范基本醫(yī)療保險門診慢性病管理的通知》等文件要求開展認定工作，確保認定過程的專業(yè)性、權威性。二是強化基層服務能力，實施基層慢特病服務提升工程。投入專項資金為鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院配備血糖監(jiān)測儀、心電圖機等基礎設備，擴大慢性病常用藥配備范圍，確保患者就近在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就能買到所需藥品。與縣級醫(yī)院建立“醫(yī)聯(lián)體”合作機制，通過專家下沉坐診、遠程會診等方式，提升基層醫(yī)生的診療水平。定期組織基層醫(yī)生參加慢特病規(guī)范化管理培訓，重點加強用藥指導、并發(fā)癥預防等技能訓練，讓患者在“家門口”就能享受專業(yè)醫(yī)療服務。 

三、嚴把監(jiān)督管理關，保障基金安全高效

一是精準動態(tài)管理，保證數(shù)據(jù)實時更新。重點關注準入環(huán)節(jié)，在原有審核認定流程基礎上，醫(yī)保部門每周定期入院，對重、急病者特事快辦，對已認定完成的進行全覆蓋核查。對于認定描述過于簡略的，退回醫(yī)院重新補充鑒定意見，確保認定材料的完整性、準確性，做到精準事前防控，杜絕虛假申報、違規(guī)認定等問題。組織門診慢特病認定醫(yī)師深入學習認定標準，確保能熟練掌握，嚴格執(zhí)行政策。二是實行動態(tài)管理。建立“數(shù)據(jù)篩查—入戶核實—分類處置”的全流程管理鏈條。每月通過醫(yī)保系統(tǒng)篩查無購藥記錄的患者信息，開展入戶回訪，核實患者生存狀態(tài)、治療情況和待遇需求。對確已去世或不再符合條件的患者，及時辦理待遇注銷手續(xù)；對遷居外地的患者，協(xié)助其辦理待遇轉(zhuǎn)移；對因疏忽未使用待遇的患者，提醒合理享受保障政策。打通民政、公安、衛(wèi)健等部門的數(shù)據(jù)共享通道，實現(xiàn)死亡登記、戶籍遷移等信息的實時更新，從源頭減少“僵尸賬戶”產(chǎn)生，確保信息庫精準實時更新。三是強化數(shù)據(jù)賦能。推動服務升級“全智能”，依托醫(yī)保信息平臺，建設我縣慢特病管理子系統(tǒng)，實現(xiàn)認定、監(jiān)測全流程數(shù)字化管理。開發(fā)患者健康檔案模塊，自動整合歷次診療數(shù)據(jù)，形成完整健康畫像，為醫(yī)生制定精準治療方案提供有力數(shù)據(jù)支撐。通過智能監(jiān)管系統(tǒng)精準捕捉疑點用藥數(shù)據(jù)，建立“系統(tǒng)初篩+人工雙審”機制，對系統(tǒng)標記的異常處方開展初審、復審兩輪人工核驗，確保審核嚴謹規(guī)范。

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