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在DRG/DIP支付改革與醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管日益精準(zhǔn)的今天，病歷書(shū)寫(xiě)已遠(yuǎn)不只是醫(yī)療記錄，更是關(guān)乎醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率、醫(yī)保支付合規(guī)與臨床科研價(jià)值的核心數(shù)據(jù)資產(chǎn)。然而，提升病歷質(zhì)量往往面臨標(biāo)準(zhǔn)不一、環(huán)節(jié)脫節(jié)、事后補(bǔ)救等管理痛點(diǎn)。如何系統(tǒng)性地破局？CDSreport深入梳理了五大經(jīng)過(guò)實(shí)踐驗(yàn)證的病歷質(zhì)量管理工具。我們將詳解它們?nèi)绾苇h(huán)環(huán)相扣，形成從個(gè)體到系統(tǒng)、從環(huán)節(jié)到閉環(huán)的強(qiáng)大合力，為醫(yī)院提供一套可落地、可持續(xù)的病歷質(zhì)量提升解決方案。

品管圈（QCC），顧名思義，就是一個(gè)專注于品質(zhì)管理的“小圈子”。其核心在于有效調(diào)動(dòng)直接書(shū)寫(xiě)病歷的醫(yī)生、編碼員及護(hù)士組成一線團(tuán)隊(duì)，通過(guò)團(tuán)隊(duì)協(xié)作形式，從源頭精準(zhǔn)識(shí)別問(wèn)題的真實(shí)原因，從而為病歷的準(zhǔn)確性與完整性打下了堅(jiān)固的基礎(chǔ)。作為一項(xiàng)“自下而上”的質(zhì)量改進(jìn)活動(dòng)，品管圈在持續(xù)提升病案首頁(yè)質(zhì)量管理水平方面具有獨(dú)特價(jià)值。

該模式不僅有助于團(tuán)隊(duì)及時(shí)探索、發(fā)現(xiàn)并解決管理過(guò)程中的具體問(wèn)題，更能促進(jìn)團(tuán)隊(duì)掌握更優(yōu)的工作方法與流程，實(shí)現(xiàn)管理水平的持續(xù)改進(jìn)。相關(guān)研究數(shù)據(jù)印證了其有效性：在DIP支付方式下的應(yīng)用顯示，品管圈活動(dòng)能使病案首頁(yè)填寫(xiě)完整率從86.53%提升至95.75%^[1]。

PDCA循環(huán)是美國(guó)質(zhì)量管理專家沃特·阿曼德·休哈特首先提出的，包括四個(gè)階段，即Plan（計(jì)劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Act（處理）。它是病歷質(zhì)量管理的基本方法，在臨床管理中發(fā)揮著關(guān)鍵作用。

具體而言，首先需在計(jì)劃（P）階段聚焦首頁(yè)填寫(xiě)、診斷依據(jù)等核心問(wèn)題，設(shè)定如“7日內(nèi)歸檔率達(dá)95%”的可量化目標(biāo)。執(zhí)行（D）的關(guān)鍵在于設(shè)計(jì)多部門(mén)閉環(huán)流程：科室質(zhì)控員先行自查，信息科通過(guò)系統(tǒng)校驗(yàn)?zāi)酥罙I輔助查漏，從而化解質(zhì)控科單干的脫節(jié)問(wèn)題。檢查（C）環(huán)節(jié)須注重運(yùn)行病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)控，進(jìn)行可視化數(shù)據(jù)分析，精準(zhǔn)定位80%缺陷的癥結(jié)所在。最后的處理（A）階段最為關(guān)鍵，必須將有效改進(jìn)措施（如必填項(xiàng)校驗(yàn)）固化為電子病歷系統(tǒng)規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)作業(yè)程序，并與績(jī)效掛鉤、開(kāi)展持續(xù)培訓(xùn)，以防流于形式。這一過(guò)程的成功依賴于領(lǐng)導(dǎo)層支持與信息化支撐，其價(jià)值遠(yuǎn)超越合規(guī)檢查，更是保障患者安全、支撐DRG付費(fèi)和臨床科研的精細(xì)化管理基石[2]。

與品管圈相比，PDCA是科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)、自上而下驅(qū)動(dòng)的管理“邏輯框架”。PDCA建立的標(biāo)準(zhǔn)化體系（如病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、質(zhì)控檢查表）為QCC活動(dòng)提供了依據(jù)和基線；而QCC的成果（如優(yōu)化的某個(gè)填寫(xiě)流程）則可以反饋并納入PDCA的“處理（A）”環(huán)節(jié)，固化為新的標(biāo)準(zhǔn)，推動(dòng)體系螺旋上升[3]。

全面質(zhì)量管理（TQC）在提升病歷質(zhì)量時(shí)，核心在于構(gòu)建一個(gè)全員參與、全過(guò)程控制、全要素管理的系統(tǒng)性管理體系。國(guó)內(nèi)醫(yī)院基于此理念，主要圍繞構(gòu)建整合了標(biāo)準(zhǔn)、執(zhí)行、檢查、改進(jìn)的完整體系來(lái)展開(kāi)具體應(yīng)用。

標(biāo)準(zhǔn)化是TQC的基石。醫(yī)院會(huì)依據(jù)國(guó)家規(guī)范，制定本院詳細(xì)的病歷質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，并通過(guò)定期培訓(xùn)和案例教學(xué)，確保全體醫(yī)務(wù)人員理解一致、執(zhí)行統(tǒng)一。TQC的關(guān)鍵是將質(zhì)量控制前置到病歷書(shū)寫(xiě)的每一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)從事后檢查向事前預(yù)防和事中控制的轉(zhuǎn)變。目前，許多醫(yī)院通過(guò)引入AI智能病歷質(zhì)控系統(tǒng)，在醫(yī)生書(shū)寫(xiě)時(shí)實(shí)時(shí)提醒錯(cuò)誤、遺漏和邏輯矛盾，有效實(shí)現(xiàn)了這一目標(biāo)。

同時(shí)，TQC強(qiáng)調(diào)用數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)決策，通過(guò)對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量指標(biāo)進(jìn)行持續(xù)的數(shù)據(jù)化監(jiān)測(cè)，來(lái)精準(zhǔn)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并指導(dǎo)改進(jìn)。最終，TQC通過(guò)構(gòu)建一個(gè)權(quán)責(zé)清晰、標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一的系統(tǒng)，將聚焦具體問(wèn)題的“點(diǎn)”（如品管圈QCC）和科學(xué)改進(jìn)的“線”（如PDCA循環(huán)）有機(jī)串聯(lián)成“面”，從而推動(dòng)病歷質(zhì)量實(shí)現(xiàn)持續(xù)提升和良性循環(huán)。

DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)通過(guò)將病歷數(shù)據(jù)與醫(yī)保支付、醫(yī)院收入直接掛鉤，從根本上改變了提升病歷質(zhì)量的驅(qū)動(dòng)力。其核心邏輯是將一份完整的病歷從單純的醫(yī)療記錄，轉(zhuǎn)變?yōu)橛绊戓t(yī)院運(yùn)營(yíng)的核心數(shù)據(jù)資產(chǎn)。

DRGs績(jī)效評(píng)價(jià)體系通過(guò)多主體協(xié)同，從不同維度推動(dòng)病歷質(zhì)量提升：在外部監(jiān)管層面，醫(yī)保局要求醫(yī)院上傳完整電子病歷，并通過(guò)構(gòu)建規(guī)則庫(kù)進(jìn)行智能審核，形成強(qiáng)有力的外部約束；在內(nèi)部管理層面，醫(yī)院自身將DRGs關(guān)鍵指標(biāo)（如CMI值、入組率等）納入科室及醫(yī)生的績(jī)效考核體系，從而激發(fā)持續(xù)改進(jìn)病歷質(zhì)量的內(nèi)在動(dòng)力；在過(guò)程控制層面，醫(yī)院結(jié)合信息技術(shù)，通過(guò)自主研發(fā)或引入智能質(zhì)控系統(tǒng)，在醫(yī)生填寫(xiě)病歷時(shí)提供實(shí)時(shí)校驗(yàn)與預(yù)警，推動(dòng)質(zhì)量管理從“事后管控”向“事中干預(yù)”前移。

單病種管理與臨床路徑管理是提升病歷質(zhì)量與診療規(guī)范性的協(xié)同工具，二者共同構(gòu)成“以單病種為管理單元、以臨床路徑為執(zhí)行框架”的精細(xì)化質(zhì)控模式。其核心在于通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)制定、信息化嵌入與閉環(huán)管理，實(shí)現(xiàn)診療行為與病歷記錄的同步、同質(zhì)規(guī)范化。

管理始于標(biāo)準(zhǔn)的融合。依據(jù)國(guó)家單病種上報(bào)標(biāo)準(zhǔn)，為急性心肌梗死、社區(qū)獲得性肺炎等重點(diǎn)病種，同步制定結(jié)構(gòu)化的臨床路徑與標(biāo)準(zhǔn)化的電子病歷模板。此舉將關(guān)鍵診療環(huán)節(jié)、時(shí)間節(jié)點(diǎn)和質(zhì)量指標(biāo)直接轉(zhuǎn)化為病歷記錄規(guī)范，從源頭確保診療行為與病歷書(shū)寫(xiě)遵循同一套科學(xué)、可衡量的標(biāo)準(zhǔn)。

“臨床路徑+AI”動(dòng)態(tài)質(zhì)控。通過(guò)將融合后的臨床路徑與病歷模板嵌入醫(yī)生工作站和電子病歷系統(tǒng)，質(zhì)控工作得以從靜態(tài)文檔轉(zhuǎn)化為動(dòng)態(tài)引導(dǎo)。在醫(yī)囑開(kāi)具、病歷書(shū)寫(xiě)等關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)，智能系統(tǒng)可依據(jù)預(yù)設(shè)路徑進(jìn)行實(shí)時(shí)校驗(yàn)、主動(dòng)提醒，甚至自動(dòng)攔截不符合規(guī)范的醫(yī)囑或缺失的必要記錄，并完成數(shù)據(jù)的自動(dòng)采集。這標(biāo)志著病歷質(zhì)控模式從事后核查向事中實(shí)時(shí)引導(dǎo)與智能攔截的根本轉(zhuǎn)變。

管理的長(zhǎng)效性通過(guò)閉環(huán)反饋實(shí)現(xiàn)。醫(yī)院管理部門(mén)通過(guò)持續(xù)監(jiān)測(cè)路徑執(zhí)行率、數(shù)據(jù)上報(bào)完整率，并深入分析執(zhí)行中產(chǎn)生的“變異”記錄，能夠精準(zhǔn)定位診療偏差與病歷缺陷的核心環(huán)節(jié)。將這些數(shù)據(jù)化的問(wèn)題反饋至臨床科室進(jìn)行針對(duì)性整改，并將驗(yàn)證有效的措施反哺至路徑優(yōu)化、模板修訂或?qū)ｍ?xiàng)培訓(xùn)中，由此形成一個(gè)“監(jiān)測(cè)-反饋-優(yōu)化”的數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)閉環(huán)，持續(xù)推動(dòng)診療規(guī)范性與病歷內(nèi)涵質(zhì)量的同步提升。

綜上所述，五大管理工具并非彼此孤立，而是構(gòu)成了一個(gè)層次分明、相互支撐的現(xiàn)代病歷質(zhì)控體系。從激發(fā)一線主動(dòng)改進(jìn)的“點(diǎn)”（品管圈），到遵循科學(xué)流程的“線”（PDCA循環(huán)），再到構(gòu)建全員全過(guò)程體系的“面”（全面質(zhì)量管理），最后在業(yè)務(wù)融合的“體”中落地（DRGs、單病種與臨床路徑），它們共同將病歷質(zhì)量管理從被動(dòng)的、補(bǔ)救式的文書(shū)檢查，升級(jí)為超前的、嵌入業(yè)務(wù)流程的數(shù)據(jù)治理。

這一體系化解決方案的核心價(jià)值在于，它精準(zhǔn)回應(yīng)了在支付改革與高質(zhì)量發(fā)展雙重驅(qū)動(dòng)下的醫(yī)院核心需求：將原本被視為負(fù)擔(dān)的“合規(guī)成本”，轉(zhuǎn)化為驅(qū)動(dòng)精細(xì)運(yùn)營(yíng)、保障醫(yī)療安全與提升科研價(jià)值的“戰(zhàn)略資產(chǎn)”。醫(yī)院管理者可以根據(jù)自身信息化基礎(chǔ)與發(fā)展階段，靈活組合運(yùn)用這些工具，從關(guān)鍵病種和核心環(huán)節(jié)切入，逐步構(gòu)建起數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)、閉環(huán)迭代的質(zhì)控新生態(tài)，最終實(shí)現(xiàn)醫(yī)療質(zhì)量、管理效率與運(yùn)營(yíng)效益的同步提升。

除此之外，還有AI病歷質(zhì)控系統(tǒng)、QC七大手法、5W2H分析法等工具，醫(yī)院自身可根據(jù)實(shí)際需求組合使用，以求實(shí)現(xiàn)病歷質(zhì)量的持續(xù)提升。

內(nèi)容參考來(lái)源：

1.《品管圈在提高住院病案首頁(yè)項(xiàng)目填寫(xiě)完整率中的應(yīng)用效果》，中國(guó)病案, 2022, 23(12)

2.《利用PDCA循環(huán)提升醫(yī)療記錄首頁(yè)的信息質(zhì)量[J]》，《中國(guó)學(xué)校醫(yī)生雜志》，2024年，38（7）： 551-553

3.《基于PDCA循環(huán)理論的質(zhì)控管理模式在病案首頁(yè)質(zhì)量管理中的應(yīng)用效果 》，中國(guó)醫(yī)藥科學(xué). 13(13):156-163

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