我國(guó)自新醫(yī)改以來，不斷地對(duì)醫(yī)保支付方式進(jìn)行探索和改革，吸收經(jīng)驗(yàn)，并于2019年公布了30個(gè)DRG付費(fèi)試點(diǎn)城市。武漢作為試點(diǎn)城市之一，2019年11月公布了74家首批試點(diǎn)醫(yī)院名單。根據(jù)國(guó)家DRG分組方案標(biāo)準(zhǔn)和要求，2020年9月，武漢市基于國(guó)家細(xì)分組規(guī)則，對(duì)武漢本地細(xì)分組方案進(jìn)行了優(yōu)化，共形成651個(gè)DRG組。2021年6月，《武漢市基本醫(yī)療保險(xiǎn)按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）細(xì)分組方案（1.0版）》發(fā)布，在國(guó)家DRG細(xì)分組方案基礎(chǔ)上制定了武漢市DRG付費(fèi)基本單元。武漢市DRG改革處于初期階段，在運(yùn)行中積累了一定經(jīng)驗(yàn)，但DRG支付在應(yīng)用過程中仍面臨著諸多問題，因此針對(duì)試點(diǎn)醫(yī)院DRG改革過程中出現(xiàn)的問題進(jìn)行總結(jié)很有必要。本研究基于實(shí)地調(diào)研，通過研究武漢市6家試點(diǎn)公立醫(yī)院DRG改革現(xiàn)狀，分析醫(yī)保支付改革對(duì)醫(yī)院的影響，提出醫(yī)院DRG改革現(xiàn)存的問題，并探討相應(yīng)對(duì)策，旨在為醫(yī)院完善DRG實(shí)施提供管理和決策參考。1.1 研究對(duì)象
本次調(diào)研基于《武漢市試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)DRG付費(fèi)改革推進(jìn)情況調(diào)研方案》，分10個(gè)組，對(duì)74家試點(diǎn)單位進(jìn)行調(diào)研。本次研究對(duì)象為調(diào)研方案其中一組A、B、C、D、E、F共6家試點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，醫(yī)院類型涵蓋綜合類醫(yī)院、?？漆t(yī)院、中醫(yī)院，包括4家三級(jí)甲等醫(yī)院和2家二級(jí)醫(yī)院，其中2家三甲綜合醫(yī)院、2家三甲專科醫(yī)院。1.2 研究方法
本研究采取現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研方式，在2020年12月9日至11日，對(duì)武漢市6家DRG試點(diǎn)醫(yī)院從加入試點(diǎn)以來DRG付費(fèi)改革相關(guān)工作內(nèi)容進(jìn)行調(diào)查。在對(duì)6家試點(diǎn)醫(yī)院進(jìn)行實(shí)地調(diào)研之前，對(duì)各家醫(yī)院提交的自評(píng)報(bào)告以及DRG相關(guān)材料進(jìn)行審核分析和預(yù)評(píng)估，調(diào)研開始后先由醫(yī)院DRG領(lǐng)導(dǎo)小組進(jìn)行工作進(jìn)度介紹，再由醫(yī)院各部門匯報(bào)DRG付費(fèi)改革執(zhí)行現(xiàn)狀、取得的成效及存在的問題，主要從制定方案、組織架構(gòu)、系統(tǒng)建設(shè)改造及數(shù)據(jù)支持、宣傳培訓(xùn)、DRG管理體系建設(shè)5個(gè)方面全面深入了解醫(yī)院DRG付費(fèi)改革情況。①制定方案：院內(nèi)制定DRG試點(diǎn)實(shí)施方案、DRG管理辦法等。②組織架構(gòu)：組建院內(nèi)DRG工作領(lǐng)導(dǎo)小組和DRG工作團(tuán)隊(duì)，明確DRG專班相關(guān)職能科室具體分工。③系統(tǒng)建設(shè)改造及數(shù)據(jù)支持：DRG系統(tǒng)的開發(fā)，以及DRG系統(tǒng)與醫(yī)院HIS、病案等其他系統(tǒng)接口開發(fā)和兼容性，基于DRG系統(tǒng)、DRG績(jī)效考核系統(tǒng)等進(jìn)行醫(yī)院歷史數(shù)據(jù)測(cè)算及分析。④宣傳培訓(xùn)：醫(yī)院針對(duì)DRG進(jìn)行系列員工培訓(xùn)，以及面向全院包括患者在內(nèi)的DRG宣傳推廣。⑤DRG管理體系建設(shè)：與DRG實(shí)施相關(guān)的病案首頁(yè)質(zhì)量管理辦法、成本定額管理辦法、成本管理暫行辦法等管理規(guī)定。2.1 武漢市6家DRG試點(diǎn)醫(yī)院基本情況
在6家試點(diǎn)醫(yī)院中，A、B、C、F此4家醫(yī)院均為三級(jí)甲等醫(yī)院；A、C醫(yī)院為專科醫(yī)院；除A、B、C醫(yī)院已明確DRG組數(shù)，D醫(yī)院DRG組數(shù)為測(cè)算值，E、F醫(yī)院無DRG組數(shù)；除A、B醫(yī)院報(bào)告了CMI值，其余醫(yī)院均未報(bào)告。6家試點(diǎn)醫(yī)院基本情況見表1。表1 武漢市6家DRG試點(diǎn)公立醫(yī)院基本情況表2.2 醫(yī)院DRG改革基本情況
武漢市6家試點(diǎn)醫(yī)院中5家醫(yī)院按照武漢市DRG付費(fèi)試點(diǎn)工作要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際情況，制定了院內(nèi)DRG試點(diǎn)工作實(shí)施方案。6家試點(diǎn)醫(yī)院均建立了以院領(lǐng)導(dǎo)及各科主任為主的DRG領(lǐng)導(dǎo)小組，同時(shí)組建了DRG工作專班負(fù)責(zé)各科室DRG日常工作，明確了各科室責(zé)任分工，并推出系列亮點(diǎn)改革舉措：在宣傳培訓(xùn)中，6家醫(yī)院從加入DRG試點(diǎn)以來針對(duì)DRG基礎(chǔ)知識(shí)開展了多次全院培訓(xùn)工作，為提高病案首頁(yè)填寫質(zhì)量，醫(yī)院制作了住院病案首頁(yè)填寫指南“口袋書”，幫助醫(yī)護(hù)人員了解醫(yī)保結(jié)算清單、認(rèn)識(shí)DRG，方便醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)，進(jìn)一步提升了醫(yī)生的工作效率；定期邀請(qǐng)全國(guó)DRG專家對(duì)全院進(jìn)行培訓(xùn)、組織人員到DRG推進(jìn)情況較好的醫(yī)院進(jìn)行調(diào)研學(xué)習(xí)；醫(yī)師年終考核增加DRG相關(guān)內(nèi)容等。但在系統(tǒng)建設(shè)上， 僅A、B、C醫(yī)院已完成DRG系統(tǒng)搭建；在DRG管理體系建設(shè)上，僅4家醫(yī)院開展了多體系同步建設(shè)。各試點(diǎn)醫(yī)院DRG改革情況見表2。表2 6家試點(diǎn)醫(yī)院DRG改革情況2.2.1 院內(nèi)DRG改革方案制定存在短板。在6家試點(diǎn)醫(yī)院中，大部分醫(yī)院均已制定DRG管理及實(shí)施方案，僅D醫(yī)院未制定醫(yī)院DRG管理及實(shí)施方案。但醫(yī)院各部門的具體改革方案存在缺失或不合理問題，三甲醫(yī)院的改革措施更為具體，2家二級(jí)醫(yī)院僅有整體改革框架。部分醫(yī)院DRG信息系統(tǒng)不完善；醫(yī)保局、醫(yī)保中心和醫(yī)院相關(guān)部門人力資源不足，不能及時(shí)處理基層反饋的信息，阻礙了DRG工作推進(jìn)。
2.2.2 組織架構(gòu)合理性有待提高。各試點(diǎn)醫(yī)院基礎(chǔ)準(zhǔn)備情況差異較大，準(zhǔn)備工作不充分，院內(nèi)組織工作、培訓(xùn)宣傳落實(shí)情況不一。二級(jí)醫(yī)院病案室人力資源相對(duì)緊張，各科室沒有配備專人負(fù)責(zé)DRG工作，出現(xiàn)問題時(shí)解決效率低，部分醫(yī)院持證編碼員缺乏甚至缺失。
2.2.3 系統(tǒng)建設(shè)改造和數(shù)據(jù)支持不足?，F(xiàn)有疾病分類代碼、手術(shù)操作分類代碼有國(guó)家臨床版1.0、2.0和醫(yī)保版等多個(gè)版本，醫(yī)療機(jī)構(gòu)正在使用的診斷編碼和上傳到醫(yī)保中心的編碼不一致，版本映射內(nèi)容無法完全匹配、病案首頁(yè)與結(jié)算清單填寫規(guī)范不一致。?？漆t(yī)院和中醫(yī)院的診療工作未能較好展現(xiàn)，中醫(yī)傳統(tǒng)正骨等操作未在分組中體現(xiàn)、DRG付費(fèi)改革對(duì)中醫(yī)無政策傾斜等。
2.2.4 宣傳培訓(xùn)效果欠佳。試點(diǎn)醫(yī)院DRG相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)安排不合理，開展的DRG線上培訓(xùn)未設(shè)置答疑環(huán)節(jié)，沒有視頻回放。另外院內(nèi)培訓(xùn)質(zhì)量不佳，臨床醫(yī)生對(duì)DRG認(rèn)識(shí)不夠，未深入了解DRG的基礎(chǔ)知識(shí)和控費(fèi)原理，改革積極性不高。
2.2.5 DRG管理體系建設(shè)不完善。目前調(diào)查的6家試點(diǎn)醫(yī)院全成本核算均未落實(shí)到病種，只核算到科室；另外目前執(zhí)行的基于DRG的醫(yī)療質(zhì)量管理體系與醫(yī)保DRG管理體系不一致，兩者暫時(shí)未能有效銜接。醫(yī)院信息系統(tǒng)水平差異較大，系統(tǒng)建設(shè)滯后，版本更新速度較慢；部分醫(yī)院尚未建立院、科兩級(jí)基于DRG的績(jī)效考核評(píng)價(jià)體系，病案首頁(yè)填寫質(zhì)量考核體系、成本控制體系、醫(yī)療質(zhì)量管理體系建設(shè)有所欠缺。
3.1 院內(nèi)頂層設(shè)計(jì)亟待改善，應(yīng)完善醫(yī)院DRG改革工作機(jī)制
試點(diǎn)醫(yī)院根據(jù)國(guó)家總體政策和醫(yī)院實(shí)際情況制定了改革方案，但由于DRG在改革初期，可借鑒經(jīng)驗(yàn)較少，導(dǎo)致醫(yī)院的部分方案缺失或不合理，未能抓好最基本、最關(guān)鍵的制度進(jìn)行全面優(yōu)化，因此部分政策無法精準(zhǔn)落地，對(duì)DRG改革的實(shí)施帶來較大阻力。可將DRG改革推進(jìn)工作總體分為構(gòu)建體系、試評(píng)整改、總結(jié)提高三個(gè)階段。構(gòu)建體系，由領(lǐng)導(dǎo)小組領(lǐng)導(dǎo)各科室根據(jù)方案整體要求，構(gòu)建全過程、全覆蓋的DRG管理體系，并協(xié)調(diào)落實(shí)，由醫(yī)務(wù)科、病案室、質(zhì)量管理科進(jìn)行醫(yī)療管理，制定、組織并落實(shí)DRG相關(guān)流程規(guī)范，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量安全管理、完善醫(yī)院指控評(píng)價(jià)體系、績(jī)效評(píng)價(jià)和考核管理，由信息部協(xié)調(diào)落實(shí)相關(guān)數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)及系統(tǒng)功能、提供信息技術(shù)支持，上傳數(shù)據(jù)。試評(píng)整改，在建立醫(yī)院DRG管理體系基礎(chǔ)上，開展病案首案評(píng)估、DRG相關(guān)評(píng)估并適時(shí)納入績(jī)效考核與管理，由醫(yī)保部組織DRG培訓(xùn)宣講，開展每月醫(yī)院DRG數(shù)據(jù)分析例會(huì)，整理分析DRG相關(guān)反饋信息，提出改進(jìn)措施并落實(shí)。總結(jié)提高，開展總結(jié)評(píng)估，建立系統(tǒng)化、規(guī)范化的管理制度體系。3.2 組織架構(gòu)不能滿足醫(yī)院基礎(chǔ)工作，應(yīng)增加開展DRG工作人員
為推進(jìn)DRG改革順利開展，各試點(diǎn)醫(yī)院均設(shè)置了DRG相關(guān)工作崗位，但專職編碼員的缺失是各試點(diǎn)醫(yī)院面臨的公共難題。因?yàn)榫幋a員及病案首頁(yè)質(zhì)量是DRG改革的基礎(chǔ)，為保證DRG付費(fèi)改革的順利進(jìn)行，需要配備持證編碼員。而研究發(fā)現(xiàn)在新冠肺炎疫情的影響下，各醫(yī)院人力資源相對(duì)緊張，醫(yī)院在不同層面減少開支，DRG改革的推進(jìn)受到較大影響，部分醫(yī)院病案室缺乏持證編碼員，且編碼員同時(shí)兼職院內(nèi)其他職務(wù)，日常工作量過大，從人員數(shù)量和工作效率上都無法滿足醫(yī)院開展DRG的工作需要。在人員配置上，院內(nèi)DRG專班要滿足醫(yī)院日常工作，除了對(duì)臨床醫(yī)技科室的醫(yī)、護(hù)、技人員開展DRG培訓(xùn)外，各個(gè)部門應(yīng)有除編碼員以外的專人開展DRG相關(guān)工作。工作內(nèi)容包括對(duì)科室人員進(jìn)行DRG基礎(chǔ)知識(shí)宣講、對(duì)系統(tǒng)錯(cuò)誤操作進(jìn)行提醒和解釋，同時(shí)也要強(qiáng)化編碼人才隊(duì)伍建設(shè)。3.3 系統(tǒng)建設(shè)改造需關(guān)注醫(yī)院實(shí)際需求，應(yīng)強(qiáng)化信息系統(tǒng)建設(shè)
雖然大部分醫(yī)院已完成接口改造和DRG系統(tǒng)建設(shè)，在積極搭建信息系統(tǒng)的同時(shí)，對(duì)各臨床科室DRG數(shù)據(jù)進(jìn)行測(cè)算，但院內(nèi)各衛(wèi)生信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通上存在較大問題，醫(yī)院之間的整體信息化水平差異也較大。臨床醫(yī)護(hù)人員對(duì)DRG體系和系統(tǒng)參與度不高，因此醫(yī)院DRG系統(tǒng)在實(shí)際應(yīng)用中與現(xiàn)實(shí)需求存在一定程度脫節(jié)，無法清楚便利地讓醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行相關(guān)信息查看和操作。尤其在質(zhì)控體系和績(jī)效管理上，由于對(duì)實(shí)際臨床情況的不了解，在進(jìn)行系統(tǒng)間接口改造時(shí)，未納入所有需要分析的臨床、DRG指標(biāo)，造成系統(tǒng)分析不全面、未完全貼合實(shí)際情況。應(yīng)提升醫(yī)院對(duì)DRG體系設(shè)計(jì)的參與度，廣泛收集醫(yī)院醫(yī)保部門、病案人員、臨床醫(yī)生的意見，加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生工作者的參與，反映醫(yī)院的實(shí)際需求。加強(qiáng)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)各部分的信息銜接，做到信息化同步建設(shè)，將DRG管理系統(tǒng)的病案質(zhì)控、DRG分組、醫(yī)療數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、成本管控、績(jī)效管理等功能聯(lián)通。運(yùn)用DRG數(shù)據(jù)分析，建立全面的醫(yī)保DRG管理體系，使醫(yī)保管理更加細(xì)化，減少醫(yī)院DRG因信息化的落后帶來的基礎(chǔ)準(zhǔn)備和DRG管理體系建設(shè)上的工作負(fù)擔(dān)。此外，病案首頁(yè)、醫(yī)保結(jié)算清單上傳時(shí)間較為緊張，易超時(shí)限，可開放綠色通道，給醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)救復(fù)議和重新上傳的機(jī)會(huì)。3.4 宣傳培訓(xùn)的安排及考核制度不合理，應(yīng)增加個(gè)性化培訓(xùn)與考核
各試點(diǎn)醫(yī)院在DRG改革期間，多次組織相關(guān)培訓(xùn)，但由于各醫(yī)院開展DRG的時(shí)間及程度各不相同，基礎(chǔ)工作完成情況差異較大，致使DRG相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)安排不夠靈活，未能為工作繁忙的醫(yī)務(wù)工作者提供便利的培訓(xùn)條件。但必須重視的是，醫(yī)院獲得醫(yī)保回款的多少往往取決于病案首頁(yè)填寫的準(zhǔn)確程度，不夠完善的DRG培訓(xùn)及考核制度，影響醫(yī)護(hù)人員病案首頁(yè)信息填寫質(zhì)量，直接影響醫(yī)保支付，進(jìn)而阻礙醫(yī)院DRG改革推進(jìn)和全院效益的提高。各試點(diǎn)醫(yī)院DRG工作推進(jìn)程度參差不齊，應(yīng)在對(duì)所有醫(yī)院進(jìn)行政府要求的標(biāo)準(zhǔn)化起點(diǎn)培訓(xùn)后，針對(duì)各個(gè)試點(diǎn)醫(yī)院DRG付費(fèi)改革發(fā)展不同程度、不同基礎(chǔ)水平、不同體量、不同人群和需求層級(jí)，分析薄弱環(huán)節(jié)，開展數(shù)量和類型上的個(gè)性化、差異化的多層級(jí)專題培訓(xùn)，覆蓋所有科室，保證全院掌握DRG基礎(chǔ)知識(shí)，規(guī)范基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。相關(guān)政府機(jī)構(gòu)人力資源不足時(shí)可委托第三方機(jī)構(gòu)，或組織高校、醫(yī)院專家一起推動(dòng)DRG付費(fèi)改革，指定相關(guān)專家和聯(lián)絡(luò)員對(duì)口負(fù)責(zé)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行DRG改革政策宣講和疑難問題解答，保證溝通渠道暢通，信息反饋及時(shí)，精準(zhǔn)指導(dǎo)工作。3.5 DRG管理體系建設(shè)發(fā)展失衡，應(yīng)保證質(zhì)控體系、績(jī)效考核同步均衡發(fā)展
在DRG作為醫(yī)院控費(fèi)工具時(shí)，院內(nèi)病案首頁(yè)質(zhì)量考核體系、成本控制體系、醫(yī)療質(zhì)量管理體系、DRG績(jī)效考核體系未能同步實(shí)施，醫(yī)院在實(shí)施DRG付費(fèi)時(shí)重點(diǎn)關(guān)注DRG分組情況和系統(tǒng)開發(fā)，與之匹配的質(zhì)控體系和績(jī)效發(fā)展較為落后，因此無法保證院內(nèi)DRG改革的整體質(zhì)量。DRG作為管理工具時(shí)，不再以醫(yī)生的工作量作為單純的考核指標(biāo)，而是在績(jī)效考核中量化出患者疾病危重程度和診療的復(fù)雜程度，增加了績(jī)效考核的科學(xué)性、全面性、公平性。目前部分試點(diǎn)醫(yī)院并未將DRG很好地納入績(jī)效考核中，單一的績(jī)效考核模式無法有效激勵(lì)醫(yī)院職工，不利于醫(yī)院提高服務(wù)質(zhì)量和促進(jìn)醫(yī)院均衡發(fā)展。醫(yī)院應(yīng)完善DRG績(jī)效考核體系、內(nèi)部懲罰激勵(lì)機(jī)制以及職工晉升機(jī)制，形成完整實(shí)施方案；建立病案首頁(yè)數(shù)據(jù)質(zhì)控系統(tǒng)、DRG績(jī)效檢測(cè)與分析系統(tǒng)；在醫(yī)師年終考核中增加DRG和病案首頁(yè)質(zhì)量控制相關(guān)內(nèi)容，促使醫(yī)生主動(dòng)學(xué)習(xí)，加深印象。3.6 注重綜合醫(yī)院與專科醫(yī)院差異，滿足醫(yī)院差異性需求
綜合醫(yī)院與?？漆t(yī)院診療重點(diǎn)和細(xì)化分類不同，基礎(chǔ)編碼不能滿足?？漆t(yī)院的日常診療需求。?？漆t(yī)院轉(zhuǎn)診、疑難病癥比例大，危重病例多，費(fèi)用高，診斷治療方法較綜合醫(yī)院更為精細(xì)。因此?？漆t(yī)院難以找到相應(yīng)診療編碼，研究結(jié)果顯示存在分組不完全符合臨床的實(shí)際情況，造成統(tǒng)一的診斷分組對(duì)專科醫(yī)院的疑難病例無權(quán)重體現(xiàn)，不能很好地表現(xiàn)出?？漆t(yī)院診治工作的技術(shù)和難度。由于多版本疾病分類代碼、手術(shù)操作分類代碼映射無法完全匹配，導(dǎo)致醫(yī)院工作缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，在系統(tǒng)操作和數(shù)據(jù)上傳及分析上極大地增加了醫(yī)院工作負(fù)擔(dān)。可收集各綜合醫(yī)院和?？漆t(yī)院反饋科室和部分病組整年的盈虧數(shù)據(jù)和報(bào)告，調(diào)查現(xiàn)有的660組細(xì)分組里，分析不適用于?？漆t(yī)院的分組，或?qū)？漆t(yī)院特有精細(xì)類操作納入DRG分組，通過增加?？漆t(yī)院的DRG分組細(xì)化診斷治療編碼等方法，更合理地體現(xiàn)專科醫(yī)院的診治工作。可適當(dāng)?shù)卦黾酉蛑嗅t(yī)診療傾斜政策，完善中醫(yī)診療的成本控制和入組技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，促進(jìn)醫(yī)保對(duì)中醫(yī)資源的科學(xué)支付。
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單位：武漢大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院、武漢市醫(yī)療保險(xiǎn)中心、武漢亞洲心臟病醫(yī)院
